Wenn Prostatakrebs Metastasen bildet, sind Knochen, Wirbelsäule und Gehirn in Gefahr

Wenn sich Metastasen bilden, kann sich der Tumor im ganzen Körper ausbreiten. Verantwortlich dafür sind Krebszellen, die sich von der Prostata ablösen und sich in anderen Regionen des Körpers festsetzen und vermehren. Auf diese Weise können Krebszellen Auswirkungen auf den gesamten Körper – die Knochen, die Wirbelsäule und das Gehirn - haben. Hier erfahren Sie:

Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit, dass sich Metastasen bilden?

Die Wahrscheinlichkeit, dass sich Metastasen bilden, ist von Patient zu Patient sehr verschieden und hängt von folgenden Faktoren ab:

• der Aggressivität der Krebszellen in den Biopsie-Proben
• der Verbreitung der Krebszellen zum Zeitpunkt der Prostataentfernung
• ob die Therapie vom Patienten gut toleriert wird und anschlägt

Bei Verdacht auf Prostatakrebs ist die Biopsie unerlässlich. Der Arzt entnimmt dabei Gewebeproben und untersucht sie anschließend im Labor. Die Aggressivität der Krebszellen im Prostatagewebe kann festgestellt werden, indem der Spezialist die Form der Krebszellen unter dem Mikroskop beobachtet. Je mehr sich die Krebszellen von den normalen Zellen unterscheiden, desto aggressiver ist der Tumor.

Zudem gibt der Gleason-Score genaue Auskunft über das Ausmaß und den Grad des Tumors. Bei einem Gleason-Score von zum Beispiel 6, ist die Aggressivität und die Wahrscheinlichkeit der Metastasenbildung geringer als bei einem Gleason-Score von 8 bis 10.

Ein erhöhtes Metastasierungsrisiko besteht außerdem, wenn bereits die Ränder und die Kapsel der operativ entfernten Prostata oder die Lymphknoten von Krebszellen befallen sind.

Generell gilt: Je früher mit der Krebstherapie begonnen wird und je besser der Patient die Behandlung verträgt, desto geringer ist die Wahrscheinlichkeit der Metastasenbildung und umso eher kann das Auftreten von Metastasen hinausgezögert werden.

Muss der Patient die Therapie hingegen abbrechen, zum Beispiel aufgrund von Nebenwirkungen, steigt die Wahrscheinlichkeit, dass sich Metastasen bilden.

Wie erkennt der Arzt Metastasen?

Der Arzt findet Metastasen, indem er die Patienten-Bilddaten der Röntgenaufnahmen, Ultraschalluntersuchungen, Computertomographie, Magnetresonanztomographie oder Knochenszintigraphie beurteilt. Eine Knochenszintigraphie ist ein bildgebendes Verfahren, mit dessen Hilfe Tumore und vor allem Metastasen in den Knochen frühzeitig erkannt werden können.

Ein Indiz für Knochenmetastasen können auch Schmerzen oder andere unerklärliche Symptome wie Knochenbrüche oder Empfindungsstörungen wie Kribbeln oder Taubheit in Armen und Beinen sein. Zudem kann ein erhöhter PSA-Wert ein Hinweis auf Metastasen sein. Natürlich lassen sich damit aber keine Metastasen erkennen.

Manchmal wird Prostatakrebs erst erkannt, wenn er schon Metastasen gestreut hat. In diesem Fall ist es vor allem wichtig zu erkennen, ob der Knochentumor eine Metastase oder ein Primärtumor ist. Das ist durch eine Knochenmarkbiopsie möglich. Dabei werden mit einer Biopsienadel Zellen aus den verdächtigen Stellen entnommen und im Labor untersucht.

Ausbreitung der Metastasen

Über die Blut- oder Lymphbahnen kann sich der Prostatakrebs im ganzen Körper verbreiten. Meistens entstehen Metastasen zuerst in den Lymphknoten. Die ersten Lymphknotenstationen, die von den wandernden Tumorzellen befallen werden, liegen im kleinen Becken, weitere vor dem Kreuzbein, in der Leiste und entlang der großen Blutgefäße im Becken-, Bauch- und Brustraum.

Danach lösen sich die Krebszellen vom Prostatatumor und wandern über die Blutgefäße in andere Organe wie zum Beispiel Lunge, Hirn oder Leber, wo sie neue ,Kolonien‘‘ bilden und sich vermehren.

Beim Prostatakarzinom siedeln sich Metastasen hauptsächlich im Bereich des Skeletts an, z. B. in der Wirbelsäule. Deswegen sind meistens die Lendenwirbelsäule, die Oberschenkelknochen, das Becken, die Brustwirbelsäule und die Rippen betroffen.

Außerdem bietet das Rückenmark aufgrund der geringen Strömungsgeschwindigkeit des Blutes in diesem Bereich ideale Wachstumsbedingungen für die Krebszellen. Die wandernden Tumorzellen können sich dadurch besonders leicht an die Gefäßwand anheften und in das Knochenmark eindringen.

Im Mikroumfeld der Knochen herrscht außerdem Sauerstoffmangel, auch Hypoxie genannt. Der Sauerstoffteildruck liegt bei 1 bis 7%. Dieser Sauerstoffmangel fördert das Wachstum der Tumorzellen in den Knochenmetastasen. Denn Tumorzellen sind auf solche “hypoxische“ Bedingungen gut angepasst.

Die sauerstoffarme Umgebung begünstigt aber nicht nur die Verbreitung der Tumorzellen, sondern auch die Neubildung von Blutgefäßen, die dem Krebs als Nahrung dienen.

Die Hypoxie hat außerdem zur Folge, dass die Knochenmetastasen eine hohe Resistenz gegenüber der Strahlen- und Chemotherapie haben, eine wichtige Ursache für die Unheilbarkeit vieler Knochenmetastasen.

Osteolytische und osteoplastische Knochenmetastasen

In den Knochen gibt es normalerweise Osteoblasten, die für den Aufbau von neuen Knochenzellen sorgen, sowie Osteoklasten, die veraltete Knochenzellen zerstören. Die Krebszellen übernehmen die Kontrolle der Osteoblasten oder der Osteoklasten und regulieren über Signalproteine, wie viele gesunde Knochenzellen aufgebaut oder zerstört werden.

Wenn die Krebszellen die Osteoblasten kontrollieren, dann spricht man von „osteoblastischen, knochenbildenden Metastasen“. Sie sind häufig bei Prostatakarzinomen anzutreffen. Wenn die Krebszellen eher die Osteoklasten kontrollieren, ist die Metastase osteolytisch, das heißt knochenabbauend. Beide Formen können auch zur selben Zeit auftreten.

Knochenmetastasen treten häufig bei Prostatakrebs auf und haben einen erheblichen Einfluss auf die Lebensqualität und den Krankheitsverlauf. 50 bis 75 % der Männer mit Prostatakrebs entwickeln Knochenmetastasen. Sie können sich durch starke Schmerzen äußern, weil sie Nervenbahnen einengen oder zu Knochenbrüchen führen. Im schlimmsten Fall kann ein Wirbelbruch sogar eine Querschnittlähmung verursachen.

Da Knochenmetastasen bislang noch nicht heilbar sind, haben alle relevanten Therapieansätze zum übergeordneten Ziel, die Schmerzen zu lindern und die Lebensqualität zu verbessern.

Durch die Blutbahnen können Krebszellen jede Körperregion und jedes Organ erreichen, wie zum Beispiel:

• Kopf, Hals und Gehirn
• Beckenorgane, wie Blase und Hoden
• Magen-Darm-System: Leber und Bauchspeicheldrüse
• Lunge und Niere
• Wirbelsäule inklusive Rückenmark, Rippen und andere Knochen sowie Knie und Hüfte

Bei Prostatakrebs treten Metastasen meistens in den Knochen auf und seltener in der Leber, im Brustraum, der Lunge oder dem Gehirn. Hirnmetastasen äußern sich oft mit Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Bewusstseinstrübungen, Sprachstörungen, Schwäche einer Körperhälfte oder mit epileptischen Anfällen.

Die Ausbreitung der Metastasen wird mit der TNM-Klassifikation eingeschätzt. Die TNM-Klassifikation beinhaltet drei Bereiche: die Ausdehnung des Primärtumors, den Lymphknotenbefall und die Metastasen.

Die T-Kategorie (cT) beschreibt den Primärtumor:

T1

Tumor nicht zu tasten und durch Bildgebung nicht sichtbar

T1a

Zufällig in entferntem Gewebe gefunden, in weniger als 5 % des Gewebes nachweisbar

T1b

Zufällig in entferntem Gewebe gefunden, in mehr als 5 % des Gewebes nachweisbar

T1c

Durch Biopsie bei erhöhtem PSA nachgewiesen

T2

Tumor auf die Prostata begrenzt

T2a

Tumor nimmt weniger als die Hälfte eines Prostatalappens ein

T2b

Tumor nimmt mehr als die Hälfte eines Prostatalappens ein

T2c

Tumor in beide Prostatalappen eingewachsen

T3

Tumor durch die Kapsel gewachsen

T3a

Tumor durchbricht ein- oder beidseitig die Kapsel

T3b

Tumor ist in die Samenblase eingewachsen

T4

Tumor wächst in die umliegenden Organe (Blasenhals, Enddarm, etc.)

Die N-Kategorie beschreibt, ob die Lymphknoten in der Nähe der Prostata befallen sind

N0

Lymphknoten sind frei

N1

Lymphknoten sind befallen

NX

Lymphknotenbefall nicht zu beurteilen

Die M-Kategorie beschreibt, ob es Fernmetastasen gibt

M0

Keine Metastasen vorhanden

M1

Metastasen vorhanden

MX

Metastasen sind nicht zu beurteilen

Welche Therapie ist bei Metastasen notwendig?

Für die Behandlung von Prostatakrebs, der bereits Metastasen gebildet hat, bieten sich folgende Möglichkeiten:

• Hormonentzugstherapie
• Chemotherapie
• Bestrahlung
• Weitere Therapieeinsätze bei Knochenmetastasen
• Schmerztherapie
• Behandlungsmöglichkeiten bei Gehirnmetastasen

Hormonentzugstherapie

Testosteron sorgt dafür, dass Prostatakrebszellen schneller wachsen und sich vermehren. Durch die Gabe von Medikamenten, oder durch eine operative Entfernung der Hoden, kann die Testosteronbildung unterdrückt werden. Dies bewirkt, dass der Prostatatumor langsamer wächst und die Metastasenbildung gehemmt wird.

Der Testosteronentzug kann zu folgenden Nebenwirkungen führen:

• Antriebsschwäche
• Hitzewallungen
• Osteoporose
• Verlust der Libido und der Potenz
• Muskelabbau und Zunahme des Körperfetts
• Blutarmut
• Brustschmerzen und Brustvergrößerung

Eine weitere hormontherapeutische Möglichkeit bieten Antiandrogene. Das sind Medikamente, die nicht das Testosteron an sich, sondern die Wachstumswirkung des Testosterons auf die Tumorzellen hemmen. Sie sind nur hilfreich, wenn wenige Metastasen vorhanden sind. Die häufigste Nebenwirkung ist die Brustvergrößerung.

Bei ausgedehnten Metastasen hingegen mit einem PSA-Wert > 500 ng/ml ist die Hormonentzugstherapie eher geeignet.

Zur maximalen Wirkung kann die Hormonentzugstherapie mit Antiandrogenen kombiniert werden. Studien haben gezeigt, dass diese Kombinationstherapie das Leben verlängert. Allerdings hat diese Therapie meist viele Nebenwirkungen.

Der langfristige Hormonentzug macht die Krebszellen unempfindlich gegen die Therapie. Dagegen hilft es, die Behandlung mit der sogenannten intermittierenden Hormonentzugstherapie regelmäßig zu unterbrechen.

Chemotherapie

In der Chemotherapie werden Zytotastika eingesetzt. Dabei handelt es sich um Medikamente, die die Zellteilung verhindern. Speziell für Prostatakrebs ist das Zytostatikum Docetaxel zugelassen. Studien haben gezeigt, dass die Chemotherapie mit Docetaxel zu einer Lebensverlängerung von bis zu drei Monaten führt.

Wichtig: Die Wirkung der Chemotherapie beschränkt sich aber nicht nur auf den Tumor, sondern beeinflusst leider auch die gesunden Zellen. Das führt zu Nebenwirkungen, wie zum Beispiel:

• Übelkeit, Erbrechen und Durchfall
• Allergische Reaktionen
• Infektionen aufgrund der Unterdrückung der Blutbildung und der Abnahme der weißen Blutkörperchen
• Haarausfall und Verfärbungen oder Ausfall von Fingernägeln
• Thrombosen
• Nervenschädigungen, die Taubheitsgefühle und Schmerzen an Händen und Füßen auslösen

Ärzte empfehlen die Einnahme von Prednisolon, um die Nebenwirkungen vorzubeugen.

Bestrahlung

Knochenmetastasen können gezielt bestrahlt werden. Die Bestrahlung ist besonders hilfreich, wenn:

• Querschnittlähmung durch Wirbelsäulenschäden droht
• Metastasen auf Nerven drücken und starke Schmerzen verursachen
• das Risiko von Knochenbrüchen erhöht ist
• die Schmerzen nicht mit Medikamenten gelindert werden können

Die gezielte Bestrahlung der Knochenmetastasen kann in ca. 80 % der Fälle zu einer anhaltenden Schmerzbeseitigung oder erheblichen Linderung führen. Bei 50 % der Männer hält die bestrahlungsbedingte Schmerzlinderung mindestens sechs Monate an. Als Nebenwirkungen können allerdings Übelkeit und Erbrechen auftreten.

Weitere Therapie-Einsätze bei Knochenmetastasen

• Bisphosphonate: Das sind Medikamente, die auch bei Osteoporose verabreicht werden, um den Knochenabbau zu hemmen.
• Radionuklide: Das sind Atome, deren Kerne radioaktiv zerfallen und dabei Strahlung freisetzten. Sie werden einmalig gespritzt und wirken gezielt auf alle Knochen. Daher eignet sich die Therapie, wenn viele Knochenmetastasen vorhanden sind. Die Wirkung hält 2 bis 4 Monate an.

Schmerztherapie

Bei der Behandlung von Krebsschmerzen gehen Ärzte nach dem Stufenschema der Weltgesundheitsorganisation (WHO) vor. Folgende Schmerzmittel werden je nach Schmerzstufe empfohlen:

Stufe I: schwache Schmerzen

Stufe II: mittlere Schmerzen

Stufe III: starke Schmerzen

- Nicht-Opioidanalgetika

- Nicht-Opioidanalgetika

- schwache Opioidanalgetika

- Nicht-Opioidanalgetika

- starke Opioidanalgetika

Behandlungsmöglichkeiten bei Gehirnmetastasen

• Operative Entfernung des Tumors, insbesondere bei großen Metastasen mit einem Durchmesser von mehr als drei Zentimetern
• Gezielte Bestrahlung oder Ganzhirnbestrahlung
• Chemotherapie

Prognose und Lebenserwartung

Wie bei allen metastasierten Krebserkrankungen ist die Prognose bei fortgeschrittenem Prostatakrebs, bei dem sich bereits Metastasen gebildet haben, schlecht. Die mittlere Überlebenszeit nach der Erstdiagnose ,Knochenmetastase‘‘ beträgt 12 bis 18 Monate.

Beim Prostatakarzinom sind Knochenmetastasen die häufigste Todesursache: Bei 90 % der an Prostatakarzinom verstorbenen Männer sind Knochenmetastasen nachweisbar. Die Fünfjahresüberlebensrate des metastasierten Prostatakrebses liegt bei 31 %. Das bedeutet, dass nach fünf Jahren 31 % der Betroffenen mit Prostatakrebs und Metastasen noch am Leben sind.

Wichtig für die Einschätzung der individuellen Prognose ist der Karnofsky-Index, der die allgemeine Leistungsfähigkeit von Krebspatienten beschreibt. 100 % bedeutet, dass der Betroffene keine Einschränkungen hinsichtlich der Aktivität, der Selbstversorgung und der Selbstbestimmung hat, und daher die beste Prognose hat. Basierend auf dem Karnofsky-Index definiert der Arzt auch die Therapieziele und -pläne.

Karnofsky-Index

Bedeutung

100%

keine Beschwerden

90%

zu normaler Aktivität fähig, geringe Symptome

80%

normale Aktivität mit Anstrengung möglich, deutliche Symptome

70%

Selbstversorgung, normale Aktivität oder Arbeit nicht möglich

60%

einige Hilfestellung nötig, selbständig in den meisten Bereichen

50%

Hilfe und medizinische Versorgung wird oft in Anspruch genommen

40%

behindert, qualifizierte Hilfe benötigt

30%

schwerbehindert, Krankenhausaufenthalt nötig

20%

schwerkrank, intensive medizinische Maßnahmen erforderlich

10%

todgeweiht, unaufhaltsamer körperlicher Verfall

0%

Tod

Nach einer operativen Entfernung und Bestrahlung von Hirnmetastasen beträgt die durchschnittliche Überlebenszeit ein Jahr. Zudem hängt die Lebenserwartung von folgenden Faktoren ab: der Anzahl der Gehirnmetastasen, dem Alter und dem klinischen Zustand des Patienten, dem Ausmaß der Metastasen in anderen Organen und dem Zeitraum zwischen der Diagnose des Prostatakrebses und des Auftretens der Hirnmetastasen.

Fazit

Metastasen treten bei Prostatakrebs meistens in den Knochen auf - dann ist keine Heilung mehr möglich. Die Lebenserwartung ist bei metastasiertem Prostatakrebs kürzer. Allerdings gibt es viele verschiedene Möglichkeiten, Metastasen zu behandeln, um die Überlebenszeit der Betroffenen zu verlängern und eine gewisse Lebensqualität zu erhalten.

Quellen:

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• Dürr HR et al. Prognose of skelettärer Metastasen. Der Orthopäde 1998;27(5):294–300

• Bubendorf L et al. Metastatic patterns of prostate cancer: an autopsy study of 1,589 patients. Human pathology 2000;31(5):578–583

• Roato P et al. Osteoclasts are active in bone forming metastases of prostate cancer patients. PLoS ONE 2008;3(11):e3627

• Dürr HR et al. Differenzierte Therapie metastatischer Läsionen des Knochens. Arthritis und Rheuma 2007;3:162–168

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