Organerhaltende Fokaltherapie bei Prostatakrebs

Die Zeit für die Fokaltherapie des Prostatakarzinoms wird langsam reif!

Die fokale Therapie bei Prostatakrebs wird in den nächsten Jahren alltäglich werden und radikale Therapien werden nur noch für die fortgeschrittene Krankheit in der Prostata nötig sein.

Prostatakrebs wird im Alter immer häufiger durch die zunehmende Lebenserwartung. Müssen alle Männer mit der Diagnose Prostatakrebs deswegen einer radikalen Therapie zugeführt werden? Der damit verbundene Verlust an Lebensqualität durch die bekannten möglichen Nebenwirkungen Inkontinenz und Impotenz ist erheblich.

Die Erkenntnis wächst, dass das aktuelle PSA-Screening zur Identifizierung einer bedeutenden Anzahl von Krebserkrankungen auch mit geringem Risiko führt, einem sogenannten insignifikanten Prostatakrebs. Doch bisher gibt es keine Methode zur Identifizierung des insignifikanten Krebses, auch vermeintlich harmloser Krebs kann durch eine Metastasierung immer wieder überraschen. Daher besteht auch bei einem noch kleinen Krebsherd Handlungsbedarf seitens des Urologen ebenso wie seitens des Patienten.
Dennoch wollen diese nicht das Risiko einer erheblichen Verschlechterung der Lebensqualität in Kauf nehmen. Hier ergeben sich jetzt durch die immer besseren bildgebenden Verfahren (3-TESLA- Magnetresonanz-Tomographie, Spektroskopie, Histo- Scanning und Elastographie) neue Möglichkeiten:

1. Die aktive Überwachung mit verzögerter potenzieller Therapie umfasst eine sorgfältige Überwachung. Dazu gehören digitale rektale Untersuchung (DRU) und ein PSA-Test alle drei bis sechs Monate zusammen mit Biopsie-Kontrollen in jährlichen Abständen, diese ermöglichen ein Strategie- und Therapieänderung bei Progression.
2. Die Fokal-Therapie versucht, wie bei der Behandlung von Brustkrebs oder Nierenkrebs, organerhaltend nur den Krebsherd zu zerstören. Bis jetzt gibt es jedoch bei der Prostata noch ein paar Unklarheiten:
3. Zunächst, nach einer anfänglichen positiven Biopsie der Prostata, welche Schritte sollten unternommen werden, um das Ausmaß der Erkrankung festzustellen? Heute ist es ganz klar, dass in der Regel bei Verdacht auf ein Prostatakarzinom primär leitliniengerecht (S3 Leitlinie Prostatakrebs) 12 Proben entnommen werden sollen.

Diese Biopsien zeigen mitunter, dass das Karzinom multifokal vorliegt oder ein weiterer Herd vorliegt.
Deshalb sollte vor einer Fokaltherapie durch eine sogenannte Saturationsbiopsie in Narkose (Entnahme von ca. 30 weiteren Biopsien) durch Bildgebung-gesteuerte zusätzliche Fokalbiopsien gesichert werden, dass es sich nur um eine oder maximal 2 Läsionen handelt.

Mögliche Techniken zur Fokaltherapie

Kryotherapie
Das Einfrieren durch Kryosonden mittels gesteuerten Ultraschalls ist bereits ein bekanntes Verfahren für die Behandlung der gesamten Prostata, dies erfolgt nun auch experimentell fokal und ist wegen der ungenauen Ausdehnung nicht wirklich eine Fokaltherapie.

HIFU
Typischerweise wird auch diese Methode seit fast 20 Jahren für die gesamte Prostata Ablation erfolgreich verwandt. Diese Methode ist allerdings auch sehr gut geeignet für die fokale Therapie. Sie kann auch jederzeit wiederholt werden. Daher ist dies nach derzeitigem Wissensstand die Methode der Wahl. Diese Behandlungsform wird derzeit auch i. R. von Studien evaluiert.

Fokale Brachytherapie
Die Ultraschall-gesteuerte Brachytherapie ist ebenfalls bereits ein bekanntes Konzept für die gesamte Prostata Behandlung. Es wäre denkbar, dass diese Methode sich auch als Fokalbehandlung durchführen lässt, aber bisher gibt es hierüber keine Studien, auch hier erfolgt keine wirklich echte Fokalbehandlung.

Andere Methoden:
Es gibt vereinzelt Publikationen über weitere Versuche einer Fokaltherapie z.B. mit Laser, hier steckt die Forschung aber noch in den Kinderschuhen und soll nicht weiter wegen der derzeitigen klinischen Bedeutungslosigkeit erwähnt werden.

Richtlinien für Nachsorge:
Wie sollte die Nachsorge durchgeführt werden? Nach der Fokaltherapie sollte das gleiche Nachsorge-Schema angewendet werden wie sonst auch.

Schlussfolgerungen
Die Läsion-geführte fokale Therapie bei Prostatakrebs wird zunehmend Realität. Die Zahl der Radikaloperationen und Bestrahlungen wird in den nächsten Jahren erheblich zurückgehen, die typischen eingreifenden Nebenwirkungen und Komplikationen bleiben dem Patienten bei der organerhaltenden Fokaltherapie erspart. Behandlungsrisiken werden minimiert, der Gewinn an Lebensqualität für den Patienten ist riesig.

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