Nasenkorrektur: Bewährte und neue Methoden zum Aufbau des Nasenrückens

Zu einer ästhetisch ansprechenden Nase gehört unter anderem ein harmonischer Nasenrücken, aber aus vielerlei Gründen können kleinere postoperative Unregelmäßigkeiten bis hin zu größeren und signifikanten Substanzdefiziten vorliegen. Um solche Unebenheiten oder Substanzdefekte zu behandeln, gibt es eine Vielzahl von Techniken. Die Wahl der idealen Technik zum Nasenrückenaufbau und des besten Materials ist bis heute Thema der allgemeinen Diskussion.

Jedes Material hat seine spezifischen Vor- und Nachteile. Das ideale Material sollte leicht zu gewinnen sein, es sollte am Nasenrücken integrieren und es sollte keine Gefahr für das umliegende Gewebe darstellen. Zudem sollte es keine Biegetendenz aufweisen und für lange Zeit an Ort und Stelle bleiben.

Dieser Artikel soll im Folgenden einen Überblick über diese Techniken mit ihren Vor- und Nachteilen sowie einen Ausblick auf moderne, vielversprechende Neuerungen im Bereich der Nasenkorrektur geben.

Fremdmaterialien

Seit langer Zeit werden Fremdmaterialien zum Aufbau des Nasenrückens eingesetzt. So werden überwiegend in Asien Nasenrücken überhöht, indem Ärzte Silikonspane unter die Haut der Patienten implantieren.

In den westlichen Ländern nutzen Ärzte außerdem weitere Materialien wie z.B. das poröse Polyethylen zum Aufbau des Nasenrückens. Der Einsatz von Fremdmaterial bietet oberflächlich betrachtet einige Vorteile. So benötigt man keine weiteren chirurgischen Manöver, um Material zum Aufbau zu gewinnen. Gleichzeitig spart der Operateur Operationszeit, denn es muss nur eine schmale Tasche unter der Haut gebildet werden, in der das Implantat eingesetzt wird.

Leider führen diese Fremdkörper häufig zu einer Atrophie der darüber liegenden Haut. So kommt es zur Ausbildung von Rötungen, starken Narbenbildungen und sichtbaren Deformitäten. Im schlimmsten Fall kommt es sogar zu starken Infektionen oder einer Perforation. Insbesondere wegen dieser schwerwiegenden Komplikationen werden Fremdmaterialien bei Nasenoperationen kaum noch verwendet.

Solide Knorpeltransplantate

Körpereigene Knorpeltransplantate können sehr gut zum Aufbau des Nasenrückens verwendet werden. Je nachdem wie groß die zu transplantierenden Knorpeltransplantate sein müssen, können diese von der Nasenscheidewand, aus der Ohrmuschel oder aus der knorpeligen Rippe entnommen werden.

Wenn möglich sollte immer dem Scheidewandknorpel der Vorzug gegeben werden, denn er ist in der Regel gerade und hat eine gute Festigkeit. Der Ohrknorpel ist deutlich weicher und hat oft eine natürliche Biegung, was gelegentlich nachteilig ist. Rippenknorpel dagegen ist sehr hart und steif, und seine Hebung stellt oft eine signifikante Belastung für den Patienten dar.

Kommen solide Transplantate zum Aufbau des Nasenrückens zum Einsatz, besteht die Gefahr, dass sichtbare Kanten unter der Haut erscheinen. Darüber hinaus besteht das Risiko, dass es zu nachträglichen Verbiegungen im Zuge des Heilungs- und Vernarbungsprozesses kommt, was das ästhetische Bild des Nasenrückens erheblich stören kann.

Crushed-Knorpel

Zum Aufbau oder zur Abdeckung des Nasenrückens wird regelmäßig „gecrushter“ Knorpel eingesetzt. Dafür werden schmale Knorpelstreifen mit einer speziellen „Quetsche“ so behandelt, dass Sie weich und „bröckelig“ werden, aber dennoch als Streifen intakt bleiben. Man kennt diesen Effekt z.B. von Windschutzscheiben an Autos, die zwar in viele einzelne Teile brechen, aber dennoch nicht zusammenfallen, sondern als ganzes Stück erhalten bleiben.

Diese Stücke eignen sich besonders zur Abdeckung von Unregelmäßigkeiten am Nasenrücken. Das Material ist weich und gut formbar. Das Risiko, später tastbar zu sein, ist entsprechend gering.

Leider gehen durch die Behandlung des Knorpels jedoch einzelne Knorpelzellen kaputt, was zur Auflösung dieser Knorpelteile führen kann. Je nach Intensität des Crush-Vorgangs ist dieser Prozess mehr oder weniger ausgeprägt.

Zum einen ist die Intensität schwer kontrollierbar und zum anderen hängt das Überleben des Transplantates auch von den lokalen Faktoren des individuellen Pateinten, wie z.B. von seiner Hautbeschaffenheit und -durchblutung ab. Das macht die Ergebnisse unter Verwendung von Crushed-Knorpel ein Stück weit unvorhersehbar.

Ummantelter gewürfelter Knorpel

Um die Vorhersagbarkeit zu verbessern, gleichzeitig aber die Risiken der nachträglichen Verbiegungen solider Transplantate zu überwinden, haben sich in den letzten Jahren Konzepte etabliert, die mit kleingewürfelten Knorpelstücken arbeiten.

Hierzu werden körpereigene Knorpelteile in 0.5-1 mm große Stücke geschnitten. In den 50er Jahren wurden solche Knorpelwürfel zunächst frei in eine Hauttasche platziert, doch durch Verschiebungen der Knorpelstückchen kam es oft zu sichtbaren Unregelmäßigkeiten. Einen zweiten Boom erlebte diese Technik, als Nasenchirurgen aus der Türkei und Amerika begannen, die Knorpelstückchen in verschiedene Biomaterialien einzuwickeln.

Durchgesetzt hat sich bis heute die Verwendung von körpereigener Muskelfaszie aus dem Kaumuskel, die über einen kleinen Schnitt in der behaarten Kopfhaut über dem Ohr entnommen werden kann. Bildet man aus dieser Muskelfaszie ein längliches Säckchen, das man mit den kleinen Knorpelstücken stopft, erhält man ein festes, längliches Transplantat, das gut formbar unter der Haut des Nasenrückens platziert werden kann. Nachträgliche Verbiegungen sind deutlich seltener als bei soliden Transplantaten.

Nachteil ist jedoch der zusätzliche Hebedefekt an der Kopfhaut, der schmerzhaft sein kann, und in seltenen Fällen zu Haarausfall führt. Am Nasenrücken können die kleinen Knorpelstückchen insbesondere bei sehr dünner Haut kleine Unregelmäßigkeiten erzeugen.

Geklebte Knorpelwürfel

In den 90er Jahren entstand parallel zur Idee, Knorpel in kleinste Stückchen zu Würfeln und diese in einen Fasziensack zu stecken, eine weitere Option zum Aufbau des Nasenrückens. Durch den Gebrauch einer adäquaten Passform war es möglich, die feingewürfelten Knorpelstückchen mittels Gewebekleber zu verbinden.

Nach einer gewissen „Aushärtung“ kann dieses zusammenhängende Transplantat unter die Haut am Nasenrücken transplantiert werden. Ist das Transplantat an der richtigen Stelle platziert, ist es noch formbar und kann durch geeignete Massage exakt an den bestehenden Defekt angepasst werden. Das Risiko für spätere Verbiegungen ist signifikant geringer als bei soliden Transplantaten.

Es besteht jedoch das Risiko einer Resorption des Knorpels, einer Verschiebung einzelner Knorpelstücke oder der Entstehung von tast- bzw. sichtbarer Unregelmäßigkeiten. Die Hauptbedenken bestehen jedoch in der routinemäßigen Anwendung des Gewebeklebers, der ein „gepooltes“ Fremdblutprodukt darstellt. Auch wenn es extrem selten dazu kommt, besteht dennoch das Risiko für die Übertragung von Infektionen. Daher muss der Einsatz solcher Produkte gut im Einzelfall abgewogen werden.

Zukünftige Techniken

Techniken zur Naserückenaugmentation, die kleingewürfelten Knorpel benutzen, haben sich derzeit zum Goldstandard beim Aufbau des Nasenrückens etabliert. Nichtsdestotrotz haben diese Techniken einige Nachteile bzw. Risiken, sodass weiter intensiv an einer Fortentwicklung der etablierten Methoden bzw. an der Entwicklung alternativer Techniken gearbeitet wird.

Einige Neuerungen beziehen sich auf die Art der Knorpelverarbeitung. Auch wenn man sich als Operateur noch so bemüht, den Knorpel in kleinste Würfel zu zerstückeln, verbleiben nach der Transplantation zwischen den einzelnen Knorpelwürfelchen kleinste Freiräume, sodass an der Oberfläche Rauigkeiten bzw. Unebenheiten entstehen können. Um dem entgegenzuwirken ist eine Art „Knorpelpaste“ entwickelt worden, diese entsteht durch das oberflächliche Schaben solider Knorpelstücke. Mit dieser Paste könne die Lücken zwischen den Knorpelstücken gefüllt und die Oberfläche der Transplantate bedeckt werden.

Darüber hinaus konnte in ersten vielversprechenden Studien gezeigt werden, dass die Verwendung von schuppenähnlich geformten und angeordneten Knorpelstücken vorteilhaft gegenüber den Knorpelwürfeln zu sein scheint.

Basierend auf den Fortschritten der Biotechnologie hat sich in den letzten Jahren außerdem die Regenerative Medizin als neue Disziplin entwickelt, die zu konzeptionellen Veränderungen etablierter Therapien führen könnte. Dies gilt vor allem für Defekte, bei denen die konventionelle reparative Medizin an ihre Grenzen stößt. Erste Ansätze gibt es hier durch die Verwendung von thrombozytenreichen Plasmas, auch plättchenreiches Plasma oder PRP genannt, das durch Entnahme kleiner Mengen Eigenblut und gezielte Zentrifugation vom jeweiligen Patienten gewonnen wird.

Zum einen können diese Plasmaformen durch ihre Klebeeigenschaften als vollständig patienteneigener Gewebekleber verwendet werden, um dreidimensionale Knorpelkonstrukte ohne fremden Gewebekleber zu formen. Zum anderen konnte gezeigt werden, dass die angereicherten Plättchen, sobald sie in Kontakt mit Haut-, Gefäß- oder Bindegewebszellen treten, unterschiedliche Wachstumsfaktoren freisetzen, was sich positiv auf die Heilung auswirken soll.

In ersten Studien konnte insbesondere gezeigt werden, dass das Überleben von Knorpelstücken durch die Verwendung von PRP-Derivaten signifikant verbessert ist.

Fazit

Es sind bereits zahlreiche Techniken zum Aufbau des Nasenrückens bekannt und in der wissenschaftlichen Literatur beschrieben. Jede dieser etablierten Methoden hat Ihre besonderen Vorteile, aber auch ihre ganz speziellen Risiken und Nachteile, deswegen wird auch weiter an neuen Techniken geforscht.

Erste spannende neue Ansätze sind als vielversprechend beschrieben und werden nun auf breiter Basis überprüft und bewertet. Die große Herausforderung für die Zukunft ist es, die Lücken des heutigen Wissens zu schließen, um erste Forschungsergebnisse der regenerativen Medizin irgendwann zur Routine des klinischen Alltags gehören zu lassen.

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