Unser Gerinnungssystem: Das sollten Sie über D-Dimere, Schwangerschaft und Thrombose wissen!

Das Gerinnungssystem ist normalerweise im Gleichgewicht - wie bei einer Waage: Die aktivierenden (gerinnungsfördernden) und die inhibierenden (gerinnungshemmenden) Prozesse sind in Balance. Ist die Aktivierung stärker, so stellt die Bestimmung der D-Dimere eine wichtige Analyse zur Abklärung dieses Zustandes dar. Verlagert sich das Gleichgewicht in die andere Richtung, neigt der Patient zu Blutungen.

Wie entstehen D-Dimere?

D-Dimere entstehen beim Abbau von Blutgerinnseln aus Fibrinfäden. Zu Blutgerinnseln kommt es bei Wunden, bei Operationen oder bei Thrombosen, sie können aber auch verschiedene andere Ursachen haben.

Erhöhte D-Dimere sind bei folgenden Erkrankungen und Diagnosen nachweisbar:

• Verdacht auf oder Diagnostik einer tiefen Venenthrombose oder einer Lungenembolie
• Einschätzung eines fortbestehenden Thromboserisikos nach Beendigung einer antikoagulatorischen Therapie mit zum Beispiel Phenprocoumon
• Einschätzung einer Übergerinnbarkeit bei Vorhofflimmern
• Monitorring des Aktivierungszustandes des Gerinnungssystems
• Sepsis (Entzündungen)
• nach chirurgischen Eingriffen
• bei fortgeschrittenem Alter
• Schwangerschaft

Der D-Dimer-Test

Es gibt eine Vielzahl von Testanbietern, die den D-Dimer-Test vollautomatisch oder manuell (z.B. als Rührtest) anbieten. Je nach eingesetztem Test gibt es unterschiedliche Normbereiche. Folgende Erläuterungen nehmen auf den D-Dimer-Test als ELISA mit dem automatisierten Test Vidas Bezug. Hier beträgt der Normbereich < 500 µg/l.

Die meisten Gerinnungsautomaten und Reagenzienhersteller haben diesen Normbereich etabliert, nur in seltenen Fällen liegen andere Normbereiche vor. Liegt also das Resultat einer D-Dimer-Bestimmung unter 500 µg/l, so sind keine relevanten D-Dimere nachweisbar. Es kommt nicht zu einer Gerinnselbildung und eine Thrombose kann damit weitgehend ausgeschlossen werden.

Ist das Testergebnis > 500 µg/l, so können die oben erwähnten Erkrankungen - insbesondere eine Thrombose - vorliegen. Hier sollten unbedingt auch weitergehende diagnostische Untersuchungen wie eine Farbduplex-Sonografie (Ultraschalluntersuchung) oder auch eine Phlebografie (Röntgenuntersuchung mit Kontrastmittel) erfolgen.

Ab wann spricht man von einer Thrombose?

Bei einer frischen Thrombose oder Lungenembolie mit einem starken Gerinnungsgeschehen finden sich D-Dimer-Werte von zum Beispiel 15.000 - 25.000 µg/l.

Hier kommen also Werte von ca. dem 20- bis 40-fachen des oberen Normbereiches vor. Bei Entzündungen wie Fieber, Rheuma oder Colitis ulcerosa finden sich eher Werte von ca. 1000 - 4000 µg/l, also ca. das 2- bis 8-fache des oberen Normbereiches.

D-Dimere in der Schwangerschaft

Im Verlaufe einer Schwangerschaft steigen die D-Dimere kontinuierlich an. Der weibliche Körper stellt sich in vielerlei Hinsicht auf die bevorstehende Geburt ein. Damit nehmen verschiedene Gerinnungsfaktoren stark zu und fördern die Gerinnselbildung.

Es handelt sich dabei also um eine Schutzfunktion des Körpers zur Verstärkung der Blutgerinnung bei Wunden, damit die Schwangere während der Geburt keine schwere Blutung bekommt.

Die D-Dimere erreichen in der Schwangerschaft Werte von ca. dem 2-5-fachen des oberen Normbereiches, also ca. 1000 - 2500 µg/l.

In verschiedenen Publikationen werden hier relativ ähnliche Normbereiche angegeben:

• 1. Trimenon: 500-701 µg/l
• 2. Trimenon: 701-1205 µg/l
• 3. Trimenon: 1205-2313 µg/l.1

Der D-Dimer-Normwert beträgt < 500 µg/l.

Venenthrombose und der Lungenembolie

In der Leitlinie „Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie“2 werden in der Tabelle 3 Kriterien für bzw. gegen eine verlängerte Erhaltungstherapie mit Blutverdünnern (Antikoagulantien) genannt.

Sind hier die D-Dimere nach Therapieende bei einer Thrombose erhöht, die nun mit Blutverdünnern behandelt wurde, so spricht dieses für eine Fortsetzung der Therapie mit denselben Medikamenten. Das wurde auch in der AUREC Studie nachgewiesen und bestätigt:

Mit Hilfe des in einer der weltweit größten Thrombosestudien der Austrian Study on Recurrent Venous Thromboembolism (AUREC) ermittelten Risiko-Rechners ist es möglich, die Dauer der Behandlung besser einschätzen zu können und die Gefahr für eine Wiederholung der Thrombose bzw. einer Embolie besser prognostizieren zu können.

Patienten mit Thromboembolien haben zum Teil sehr hohe D-Dimer-Werte, die über Monate bestehen bleiben. Die Ergebnisse einer italienischen Studie zeigten, dass Patienten, deren D-Dimer-Werte nach Beendigung einer 6-monatigen Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten wie Phenprocoumon usw. noch immer > 500 µg/l liegen, ein höheres Rezidivrisiko für eine erneute Thromboembolie haben als diejenigen mit niedrigeren Werten. Das kann zum Beispiel für eine Verlängerung der Antikoagulantientherapie sprechen.

Betroffene sollten dies immer mit ihrem behandelnden Arzt absprechen. Hierfür ist auch wichtig

• ob eine Rekanalisation des betroffenen Gefäßes erfolgte
• ob gegebenenfalls doch viele postthrombotische Veränderungen im Ultraschall-Bild gesehen wurden
• wie hoch das individuelle Thrombophilie-Risiko mit gegebenenfalls vorliegenden genetischen Veränderungen ist
• und ob gegebenenfalls eine Krampfaderneigung vorliegt.

Quellen:

• 1 Hannemann-Pohl et. al.: D-Dimer-Konzentration: Wann ist sie pathologisch? Referenzbereiche für verschiedene Schwangerschaftswochen. Frauenarzt 46 (2005) Nr. 3, Seite 198-201
• 2 www.awmf.de (Stand 10.10.2015)

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