Plastische Chirurgie der Nasenspitze - eine dreidimensionale OP-Methode

Eines der Hauptziele in der Nasenchirurgie ist die Gestaltung einer beständigen, funktionell und ästhetisch ansprechenden Kontur der Nasenspitze. Die Nasenspitze sollte dabei harmonisch und ausgewogen konfiguriert und projiziert sein. Die operativen Schritte hierzu basieren auf einem grundlegenden Verständnis der beteiligten anatomischen Komponenten, die für die Form und die Abstützung der Nasenspitze sowie deren Einfluss auf die Projektion und die Rotation der Nasenspitze und die Form der Nasenflügel verantwortlich sind.

Operationsverfahren

Heutzutage gibt es viele verschiedene chirurgische Techniken, die es ermöglichen, diese Herausforderung zu bewältigen. Es liegt in der Hand des plastischen Nasenchirurgen, anatomische Varianten zu erkennen und die chirurgischen Techniken entsprechend zu wählen und individuell anzupassen. Im Folgenden sollen die wesentlichen Prinzipien und neuesten Techniken dargelegt werden.

Anatomie, Ästhetik, präoperative Planung

Zunächst erfolgt vor jeder Operation eine sorgfältige und präzise Analyse der individuellen Anatomie und Ästhetik des Patienten. Die wichtigste Grundlage für eine erfolgreiche Chirurgie der Nasenspitze ist das grundlegende Verständnis der Zusammenhänge zwischen der externen Form der Nasenspitze und der darunterliegenden und diese Form bildenden anatomischen Strukturen. Bei der präoperativen Planung einer Nasenkorrektur unter Berücksichtigung der Architektur der Nasenspitze können vereinfacht 3 Komponenten unterschieden werden: die Anatomie der Oberfläche und der tiefen Strukturen, die Strukturen, die der Nasenspitze Abstützung geben sowie die individuellen Nasen- und Gesichtsproportionen.

Die wesentlichen anatomischen Strukturen an der Nasenspitze sind die beiden Flügelknorpel. Sie bestehen aus einem lateralen (seitlichen) und einem medialen Schenkel und sind bogenförmig ausgebildet. Im höchsten Punkt des Bogens bilden sie einen sogenannten Dom. Die Anatomie der Nasenspitze kann so als ein Dreifuß (engl. Tripod), ähnlich einem Fotostativ, verstanden werden.

Hierbei bilden die crura lateralia je einen äußeren Fuß, beide crura medialia zusammen formen den dritten Schenkel des Dreifuß. Die Spitze des Dreifußes entspricht der Nasenspitze. Verändert man nun wie bei einem Stativ die Länge der Schenkel, beginnt sich die Position der Nasenspitze in mehrfacher Richtung zu verändern.

Hieraus hat sich das von Anderson beschriebene Tripod-Modell als ein Konzept entwickelt, mit dem die Dynamik der Nasenspitze erklärt und verstanden werden kann. Es hat sich zu einer wichtigen Theorie entwickelt und dient heute als Instrument, um chirurgische Veränderungen am Nasenflügelknorpel einfach zu beschreiben und zu planen. Verändert man nun wie bei einem Stativ die Länge der Schenkel, beginnt sich die Position der Nasenspitze in mehrfacher Richtung zu verändern.

Versteht man die Konfiguration der Nasenspitze lediglich als aus den beiden Flügelknorpeln bestehend, erscheint sie anatomisch unkompliziert. Erst die Aufhängung dieser Strukturen, die den o.g. Tripod bilden, an den starren ihn umgebenden Strukturen (Knochen und Knorpel), macht die Anatomie sehr komplex. Um Veränderungen an der Position der Nasenspitze vorzunehmen, ist es unabdingbar, diese anatomischen Beziehungen genau zu kennen. Es handelt sich hierbei um überwiegend bindegewebige, ligamentäre Verbindungen, die in der englischen Fachliteratur als „Tip-support-mechanisms“ bezeichnet werden.

Ihre Klassifikation beruht mehr auf klinischer Erfahrung als auf tatsächlichen anatomischen Modellen. Für den plastischen Nasenchirurgen ist die Kenntnis dieses Aufhängeapparates der Nasenspitze von besonderer Bedeutung. Auf der einen Seite schwächt der operative Zugang zur Nasen den Aufhängeapparat und auf der anderen Seite kann sich der Rhinochirurg dies zu Nutze machen, denn das vorsichtige Lösen bzw. Durchtrennen der ligamentären Aufhängung der Tripod-Struktur führt bereits zu einer Verminderung der Projektion.

Die ästhetischen Qualitäten der Nase werden vor allem anhand der naso-fazialen Proportionen definiert, die harmonisch und balanciert sein sollen. Typischerweise macht die Nase etwa ein Drittel des Gesichts in der Länge und ein Fünftel in der Breite aus. Im Seitbild werden die Projektion und die Rotation der Nasenspitze beurteilt.

Die Projektion wird definiert als Abstand der Spitze (Tip defining points = Scheitelpunkt der Flügelknorpelkonvexität) von der Gesichtsebene. Ein vergrößerter nasofazialer Winkel (Winkel zwischen Nasenrücken und Gesichtsebene >35°) gibt ein grobes Maß für eine Überprojektion.

Der nasolabiale Winkel (Winkel zwischen Nasensteg und Lippe) gibt ein Maß für die Rotation der Nasenspitze. Ein Winkel von ca. 90-105 Grad wir hier als ideal angegeben. Außerdem sollten Projektion und Rotation eine feine Mulde oberhalb der Spitze bilden, was bedeutet, dass die Spitze knapp oberhalb dem Niveau des Nasenrückens liegt. Im Seitbild sollten ca. 2-4 mm des Nasenstegs zu sehen sein. Beim Blick von unten auf die Nasenbasis sollte die Spitze die Form eines gleichseitigen Dreiecks bilden.

Verschmälerungen an den lateralen Flügelknorpeln

Die Form und Ausbildung der lateralen Schenkel der Flügelknorpel (Crus laterale) hat wesentlichen Anteil an der Form und am Volumen der Nasenspitze. Sehr häufig ist das Crus laterale sehr breit ausgebildet. Diese starke Ausprägung erzeugt sehr viel Volumen in der Nasenspitze und lässt diese so oft plump und dick erscheinen. Um eine Verfeinerung der Spitze zu erreichen, ist es somit häufig erforderlich, die Breite des Crus laterale zu vermindern. Dabei müssen die Dicke des Haut-Weichteilmantels und die intrinsische Stabilität des Knorpels berücksichtigt werden. Ganz generell dürfen Verschmälerungen nur vorsichtig durchgeführt werden.

Die einfachste Form der Verschmälerung ist die cephale Resektion („cephalic trim“), bei der am oberen Rand des lateralen Flügelknorpelschenkels ein schmaler Streifen Knorpel entfernt wird. Dabei müssen die Integrität und die Nasenfunktion erhalten bleiben. Wird zu viel Knorpel entfernt, reicht die Stabilität nicht mehr aus, um den Flügel adäquat zu stützen. Daher haben sich in der jüngsten Zeit Techniken entwickelt, bei denen die Stabilität des verbleibenden Knorpels erhöht wird.

Hierbei wird der oberer Knorpelstreifen nicht komplett entfernt, sondern durch einen vorsichtigen Schnitt in den Knorpel soweit mobilisiert, dass er nach Innen an die Unterseite des verbleibenden Knorpels eingeschlagen werden kann („tun-in-flap“). So wird das Volumen der Spitze vermindert und die Stabilität des lateralen Flügelknorpels durch Doppelung erhöht.

Veränderung der Nasenspitzenposition

Ist die Nasenspitzenposition ädaquat, so ist keine chirurgische Intervention erforderlich. Sehr häufig jedoch steht die Nasenspitze zu weit aus der Gesichtsebene hervor. Man spricht dann von einer Überprojektion der Spitze. Zu wenig ist die Spitze nur selten projiziert.

Eine Deprojektion der Nasenspitze kann grundsätzlich durch verschiedene operative Veränderungen erreicht werden. Es ist möglich, zunächst die abstützenden Strukturen der Nasenspitze („tip support mechanisms“) zu verändern. Daneben können unter- bzw. fehlentwickelte anatomische Komponenten, die an die Nase angrenzen, normalisiert werde. Vor allem aber können überentwickelte anatomische Strukturen, insbesondere an den Nasenflügelknorpeln, reduziert werden.

Bei der Wahl der Technik zur Deprojektion ist auch die Rotation der Nasenspitze zu berücksichtigen, da viele der Techniken zur Veränderung der Projektion (dem Tripod-Modell folgend) auch zu einer Veränderung der Rotation führen. Nach Abschluss der Analyse folgt der Rhinochirurg einem Algorithmus, um zu entscheiden, über welche Technik eine adäquate Deprojektion unter Kontrolle der Rotation erfolgen kann. Durch vorsichtige Schwächung der bindegewebigen Aufhängung der medialen Schenkel der Flügelknorpel am kaudalen Septum und die Verbindungen der lateralen Flügelknorpel im Bereich der Dreiecksknorpel kann der „Tip Support“ vermindert und eine leichte Deprojektion erreicht werden („Tongue-in-groove“-Technik).

Dabei kann durch entsprechende Verlagerung des dynamischen Tripods auch eine leichte Kranial- oder Kaudalrotation der Spitze erreicht werden.

Wenn eine verstärkte Verminderung der Nasenspitzenprojektion erreicht werden soll, kann in die Zirkumferenz der Knorpel eingeschnitten werden. Überlappt man dann die durch die Durchtrennung entstandenen Knorpelstreifen, vermindert sich der Umfang der Zirkumferenz und somit auch die Höhe (Projektion) der Spitze.

Gleichzeitig werden die Schenkel des nun kleineren Tripods durch die Überlappung stabiler. Diese kann man am lateralen („Lateral Crural Overlay“-Technik) oder am medialen („Medial Crural Overlay“) Schenkel der Flügelknorpel durchführen, oder auch an allen Schenkeln kombiniert. Je nach Positionierung der Überlappung erhält man so auch eine Kontrolle über die gewünschte Rotation der Nasenspitze.

Stabilisierung der Nasenspitze

Nachdem die Position der Nasenspitze erfolgreich verändert wurde, muss im nächsten Schritt die Position der Spitze abgesichert werden, um eine verlässliche und langfristige Stabilisierung zu erreichen. Hierzu gibt es 2 Wege: Ist die untere Scheidewand (das kaudale Septum) ausreichend lang, kann dieses zwischen den beiden medialen Schenkeln der Flügelknorpeln positioniert werden bzw. der Chirurhg stülpt diese über das kaudale Septum, indem sie nach cephaloposterior verlagert werden. Jetzt kann durch Naht zwischen den Flügelknorpeln (Crura medialia) und dem Septum die exakte Position der Spitze fixiert werden.

Ist das kaudale Septum nicht ausreichend lang, muss die Kontrolle der Nasenspitzenprojektion /-protektion über autologe Knorpeltransplantate erreicht werden. Dies kann grundsätzlich durch ein „Septal extension graft“ oder durch ein „Columella strut graft“ erreicht werden. „Septal extention grafts“ verlängern über die gesamte Länge der kaudalen Septumkante das Septum nach unten Richtung Nasensteg. Hierzu wird ein breites Knorpeltransplantat parallel zur kaudalen Septumkante mit individueller Überlappung stabil fixiert. Ü

ber den Winkel, in dem das Transplantat am Septum fixiert wird, kann gut und zuverlässig der zukünftige Nasolabial-Winkel bestimmt werden. Ein „columella strut graft“ ist ein Knorpeltransplantat, das in eine enge Tasche zwischen den medialen Schenkeln der Flügelknorpel eingebracht wird.

Verfeinerung der Nasenspitze durch Transplantat- und Nahttechniken

Wenn die adäquate Position der Spitze gefunden und diese dann nachhaltig gesichert wurde, können Verfeinerungen der Spitzenkontur erfolgen. Hierzu stehen dem Chirurgen grundsätzlich Transplantat-Techniken („grafting“) und eine Vielzahl von Nahttechniken („suturing“) zur Verfügung. Knorpeltransplantate dienen der Akzentuierung der Nasenspitzenkontur.

Am häufigsten kommt hier das „tip onlay graft“ zur Anwendung. Es handelt sich hierbei um ein einzelnes oder mehrschichtiges Knorpeltransplantat, das horizontal über den Flügelknorpeldömen platziert und mit Haltenähten fixiert wird. Durch ein „tip onlay graft“ kann eine minimale Zunahme der Nasenspitzenprojektion erreicht werden.

Neben der Akzentuierung der Tip defining points der Nasenspitze wird das „tip onlay graft“ zum Kaschieren von Nasenspitzenunregelmäßigkeiten genutzt. Neben dem „onlay graft“ kommt gelegentlich auch ein „interposition graft“ zur Anwendung. Dieses wird zwischen den Dömen platziert und kann so die Distanz der Döme zueinander und damit die Distanz der „tip defining points“ bestimmen.

Neben den Transplantattechniken stellen Nahttechniken ein weiteres Mittel dar, um die Form und Konfiguration der Nasenspitze zu verändern, sie zu verschmälern oder ihre Definition zu verbessern. Sie erhalten die Anatomie der Knorpelstrukturen und limitieren so das Ausmaß von Knorpelresektionen. Die verschiedenen Nahttechniken können einzeln oder miteinander kombiniert angewendet werden. Da die Domregion einen großen Einfluss auf die Form der Nasenspitze hat, können Nähte im Bereich der Dome individuell (trandomal) oder zwischeneinander (interdomal) platziert werden, um je nach Beschaffenheit der Haut und dem interdomalen Fett- und Bindegewebsanteil die Lage und Form der knorpeligen Strukturen unterschiedlich zu gestalten.

Konturierung der Nasenflügel

Die Form der Nasenflügel ist sehr stark abhängig von der Stabilität und der Position der lateralen Schenkel der Flügelknorpel. Fast jedes Maneuver zur Verfeinerung der Spitze, insbesondere die cephale Resektion der lateralen Flügelknorpel oder die Anwendung verfeinernder Nahttechniken, hat unweigerlich Einfluss auf die Stabilität oder die Position der Knorpel. Sind diese zu schwach oder stehen diese zu stark in cephaler Orientierung (cephale Malposition), besteht keine ausreichende Abstützung für den freien Nasenflügelrand. So kommt es zu einem Absinken des Nasenflügelrandes und einer charakteristischen Abgrenzung zwischen der Domregion und der Nasenflügelbasis. Durch die Konkavität entlang des Nasenflügelrandes erscheint die Nasenspitze isoliert und bekommt ein unnatürlich rundes bzw. kugelförmiges Aussehen.

Um einen harmonischen, kontinuierlichen Übergang zwischen Domregion und Nasenflügelbasis zu erreichen, muss der freie Nasenflügelrand ausreichend abgestützt werden. Hierzu stehen verschiedene Techniken zur Verfügung und haben sich in den letzten Jahren durch ein besseres Verständnis Ihrer Wirkungen zur Routine etabliert. Unter gedanklicher und planerischer Einbeziehung des Nasenflügels in die Nasenspitzenchirurgie sind viele Nahttechniken überdacht und verfeinert worden.

Inzwischen sind Techniken beschrieben, die die Spitze zwar verfeinern/ verschmälern, dabei aber die Abstützung des Nasenflügels erhalten oder sogar verstärken. Ist die Abstützung nicht ausreichend, kann die Stabilität erhöht werden, indem der laterale Flügelknorpel aus seiner eventuell zu steilen Position herausgelöst und in einer tieferen Stellung positioniert wird. Diese Möglichkeit stellt eine 3-dimensionale Erweiterung des klassischen Tripod-Modells dar, welches zunächst die Stellung seiner Schenkel nicht berücksichtigt.

Alternativ können Knorpeltransplantate eingebracht werden, die für eine ausreichende Abstützung der Nasenflügel sorgen bzw. einen möglichen Kollaps verhindern. Hierbei gibt es zum einen stabile Knorpelstreifen, die in der Achse des Flügelknorpels angebracht werden und diesen stützen.

Möglich ist aber auch eine Nasenflügelkonturierung durch schmale Knorpelstreifen, die direkt im Gewebe des Nasenflügelrandes eingesetzt werden. Sie wirken formgebend entlang der Flügelknorpelkante und stabilisieren gleichzeitig den Naseneingang. Ausgeprägt konvexe Nasenflügel, die eine Spitze zu voluminös erscheinen lassen, können sich durch eine horizontal verlaufende Matratzennaht entlang dem „Crus laterale“ der einzelnen Flügelknorpel korrigieren lassen. Die Naht führt zu einer Streckung des Knorpels, weshalb diese Methode eine knorpelsparende Alternative zum o.g. lateral crural strut graft darstellt.

Fazit

Ziel einer Rhinoplastik ist das harmonische und balancierte Bild der Nase. Dabei stellen die Kontrolle der Projektion, die Rotation und die Kontur der Nasenspitze die Schlüsselkomponente einer erfolgreichen Operation dar. Der Nasenchirurg passt seine Technik der individuellen Anatomie des einzelnen Patienten an, um verlässliche und langzeitstabile Ergebnisse zu erzielen. Wichtige Grundvoraussetzung hierfür ist, neben der genauen Kenntnis der Techniken, das präzise Verständnis der individuellen und additiven Effekte der Spitzen-modifizierenden Manöver.

Lange Zeit bestand Nasenspitzenchirurgie vor allem in der richtigen Positionierung der Spitze, wobei das Nasen-Profil im Fokus der chirurgischen Maßnahmen stand. Dieses Vorgehen beschränkt sich jedoch auf einen 2-dimensionalen Charakter. Erst die Einbeziehung der Nasenflügel und damit verbunden des Crus laterale der Flügelknorpel als einen wesentlichen Bestandteil der Nasenspitzen-chirurgie erlaubt eine 3-dimensionale Betrachtung der Nasenspitze.

Das 3-dimensionale Konzept ist deutlich komplexer mit Fokussierung auf ein natürlicheres Erscheinungsbild der Spitze mit einem weichen Übergang von der Spitze zum Nasenflügel bei gleichzeitig ausreichender Stabilisierung der Nasenflügel.

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