Das chronische Beckenschmerzsyndrom CPPS (Chronic Pelvic Pain Syndrom)

Das CPPS (Chronic Pelvic Pain Syndrom) oder das chronische Beckenschmerzsyndrom ist eine Krankheit mit vielen Gesichtern und vielen Namen. Das CPPS steht für Schmerzen und Beschwerden in der Beckenregion, die sich durch fassbare Befunde durch Urologen, Gynäkologen, Proktologen, Orthopäden, Neurologe und Internisten nicht erklären lassen und länger als 3-6 Monate anhalten.

Das Akronym CPPS setzt sich aus den folgenden Wörtern zusammen:

• C – chronic: Beschwerdedauer mehr als 6 Monate,
• P – pelvic: Schmerzen in der Beckenregion,
• P – pain: Schmerz ist bei den meisten Betroffenen das führende Symptom,
• S – syndrome: Die Schmerzen werden in der Regel begleitet von verschiedensten weiteren Beschwerden, wie beispielsweise Restharn, ständigen Harndrang, Erektionsschwäche, Verstopfung, Durchfall, Zähneknirschen, muskuläre Schmerzen am unteren Rücken, Gesäß, Oberschenkelinnenseiten, Unterbauch, Ängsten und Depression.

Alle diese Beschwerden können in unterschiedlicher Kombination dazukommen, müssen aber nicht.

Weil die Beschwerden so unterschiedlich sind und bislang nicht klar war, dass es sich im Grunde um die gleiche Krankheit, das CPPS handelt, entstanden viele verschiedene Namen bzw. Diagnosen, die heute immer noch häufiger verwendet werden als die Diagnose CPPS. Die meisten von ihnen können aber überwiegend dem CPPS zugeordnet werden.

Die häufigsten sind:

• Chronische abakterielle Prostatitis
• Abakterielle Nebenhodenentzündung
• Vulvodynie, Vulvovestibulitis – Schmerzen im äußeren weiblichen Genitale
• Interstitielle Cystitis – nicht bakterielle Blasenentzündung
• Chronische Steißbeinschmerzen
• Levator ani Syndrom – Proctalgia fugax – krampfartige Schmerzen des Enddarms
• Pudendusneuralgie – Nervenschmerzen ausstrahlend in die Schamlippen oder den Penis

Typische und häufige Beschwerden beim CPPS

Das wichtigste Symptom, das bei keinem Beckenschmerzpatienten fehlt, findet sich schon im Namen – der Schmerz.

Die Schmerzen können sehr unterschiedlich sein. Sie sind häufig in der Dammregion zwischen Peniswurzel bzw. Scheideneingang und dem After. Dabei werden sie oft in der Tiefe als unterschiedlich starkes, teils sehr heftiges Druckgefühl oder Fremdkörpergefühl geschildert. Manche Patienten sagen, es fühle sich wie ein Tennisball an, der dort steckt. Die Schmerzen können auch weiter hinten im Bereich des Steißbeins oder des Enddarmes liegen oder mehr vorne im Bereich der Blase. Krampfartige heftige Schmerzen des Enddarmes sind selten, aber typisch für einige Patienten.

Häufig sind Ausstrahlungen, vor allem in die äußeren Geschlechtsorgane wie Hoden, Penis, Vulva, aber auch in die Oberschenkelinnenseiten. Die Schmerzen können diffus, aber auch sehr punktuell empfunden werden. Sie können vor allem bei Nervenbeteiligung auch scharf und brennend sein.

Die Schmerzen sind häufig in Ruhe verstärkt und lassen bei mäßiger körperlicher Tätigkeit nach. Direkter Druck auf den Damm, im Sitzen, aber vor allem im Fahrradsattel verstärken die Schmerzen zumeist.

Schmerzphasen halten oft wochenlang und monatelang an, um dann wieder von schmerzarmen Phasen abgelöst zu werden. Stressbelastete Lebensphasen lösen oft wieder einen schmerzhaften Schub aus.

Funktionsstörungen der Beckenorgane sind häufig, müssen aber nicht bei allen Patienten auftreten. Häufig ist ein ständiger Harndrang, sodass ständig die Toilette aufgesucht wird. Es können aber nur geringe Mengen Urin entleert werden, da die Blase ja leer ist. Durchfall und Verstopfung können im Wechsel auftreten. Erektionsschwäche und mangelnde Ausdauer sind häufig. Der Geschlechtsverkehr löst bei betroffenen Frauen und Männern häufig länger anhaltende verstärkte Schmerzen aus.

Die Schmerzen und Probleme beschränken sich fast nie allein auf das innere Becken. Begleitende Beschwerden sind häufig, müssen aber nicht bei allen Patienten auftreten. Fast alle CPPS-Patienten haben schmerzhafte Muskelverkrampfungen mit Triggerpunkten in der Gesäßmuskulatur, der unteren Bauchmuskulatur und den innenseitigen Oberschenkelmuskeln. Oft sind auch die Hüftbeugemuskeln und die unteren Rückenmuskeln betroffen. Weniger häufig, aber immer noch oft, finden sich Verspannungen der Schulter-Nackenregion sowie Zähneknirschen und Zähnepressen (Bruxismus).

Wenn Sie einzelne oder mehrere der geschilderten Beschwerden haben und unsicher sind, ob bei Ihnen ein CPPS vorliegen könnte, wenden Sie sich an einen Spezialisten für CPPS.

Typischer Krankheitsverlauf und Behandlungsversuche bevor Patienten Spezialisten aufsuchen

Die Krankheitsverläufe sind so unterschiedlich wie die Beschwerden selbst. Dennoch gibt es typische Verläufe, in denen sich Patienten oft wiedererkennen können.

Die Beschwerden beginnen oft mit einen ungewohnten, unangenehmen Spannungsgefühl vor allem im Dammbereich. Anfangs verschwinden die Beschwerden nach Stunden oder Tagen wieder. Später halten die Beschwerden immer länger an und nehmen an Intensität zu. Dann kommen oft auch die Ausstrahlungen und die Funktionsstörungen hinzu, die im letzten Absatz geschildert wurden.

Bis die Beschwerden die Lebensqualität wesentlich beeinträchtigen, vergehen von den ersten Beschwerden ausgehend oft Jahre. Irgendwann kommt es im Verlauf dann zu einer starken Beschwerdezunahme und der Leidensdruck steigt stark an. Der Auslöser für eine solche Verschlechterung ist oft eine besonders stressige Lebensphase.

Daneben gibt es aber auch viele Patienten, bei denen die Schmerzen ganz plötzlich und heftig auftreten und die lange Phase leichterer Beschwerden komplett fehlt.

Betroffene Männer suchen meistens zuerst Urologen auf. Die Untersuchungen ergeben keinen erklärenden Befund, Bakterien, die eine Entzündung beweisen würden, können nicht nachgewiesen werden. Die Diagnose heißt dann meistens chronische Prostatitis. Oft werden dann auch ohne Nachweis einer Infektion Antibiotika gegeben. Die Schmerzen werden nicht besser oder kommen wieder. Meist werden dann weitere Behandler aufgesucht, die die gleichen Untersuchungen durchführen.

Etliche Patienten bekommen so drei oder mehr Antibiotika“kuren“, die manchmal mehr als 6 Wochen durchgeführt werden. Weil die wiederholten Untersuchungen keine erklärenden Befunde liefern, wird dann oft eine psychische Ursache angenommen. Die Patienten fühlen sich nicht ernst genommen und allein gelassen mit ihren oft starken Beschwerden und ihrer eingeschränkten Lebensqualität.

Bei den betroffenen Frauen verläuft es ähnlich. Sie gehen zu Gynäkologen, diese stellen eine Blasenentzündung fest und verschreiben Antibiotikum. Die Beschwerden kommen wieder und das nächste Antibiotikum wird gegeben. Oft wird auch – nicht zu Unrecht – der Beckenboden als Ursache der Beschwerden angenommen und Krankengymnastik zum Beckenbodentraining veranlasst. Die dann durchgeführten Kräftigungsübungen für den Beckenboden verstärken die Beschwerden oft, anstatt sie zu bessern.

Dies sind Vorgeschichten, wie ich sie häufig höre, wenn die Patienten zu mir kommen. Es kann aber auch völlig anders verlaufen.

Deshalb gilt auch hier wieder: Wenn Sie anhaltende Beschwerden in der Beckenregion haben, Ihre Ärzte die Ursache nicht finden und die bisherige Behandlung nicht dauerhaft geholfen hat, ist es wahrscheinlich, dass Sie unter CPPS leiden.

Was verursacht tatsächlich die Schmerzen und Beschwerden beim CPPS?

Ursache der Schmerzen und auch der Funktionsstörungen der Organe im Becken ist eine andauernde Verkrampfung einzelner oder aller Muskeln des Beckenbodens. Ein dauerhaft verkrampfter Muskel verkürzt sich und bildet schmerzhafte Triggerpunkte aus.

Ein verkrampfter Muskel kann sich noch von selbst wieder lösen. Ein verkürzter Muskel benötigt dafür schon eine Behandlung mit intensiver Dehnung. Triggerpunkte sind kleine, maximal verkrampfte schmerzhafte „Knoten“ im Muskel, die sich meist nur durch sehr intensiven Druck oder Stoßwellentherapie wieder auflösen lassen.

Triggerpunkte haben die Eigenart, dass bei Druck nicht nur diese Stelle schmerzt, sondern der Schmerz auch ausstrahlt. Diese Triggerpunkte erklären auch die häufige Ausstrahlung z. B. in Penis, Schamlippen, Hoden oder Oberschenkelinnenseiten.

Der Beckenboden schließt den Bauchraum nach unten ab. Er bildet dabei eine Art Korb, in dem die Beckenorgane Blase, Prostata, Enddarm und Uterus liegen. Ein gesunder Beckenboden ist elastisch und bewegt sich bei jedem Atemzug. Beim Einatmen senkt sich das Zwerchfell als oberer Abschluss des Bauchraums und mit ihm der Beckenboden. Beim Ausatmen hebt sich das Zwerchfell und mit ihm der Beckenboden.

Diese Bewegungen des Beckenbodens sind wichtig für die korrekte Funktion der Organe im Becken. Ein verkrampfter und verkürzter Beckenboden bewegt sich nicht, die Durchblutung der Organe des Beckens wird dadurch verschlechtert. Das erklärt die häufigen Funktionsstörungen von Blase, Darm und Schmerzen beim Geschlechtsverkehr.

Welche Rolle spielt das unbewusste und das autonome Nervensystem beim CPPS?

Das Nervensystem gliedert sich in das somatische, willkürliche Nervensystem und das autonome oder vegetative Nervensystem. Das somatische System beinhaltet alles, was wir bewusst steuern können, vor allem die Bewegungen, die Wahrnehmung der Umwelt mit Hilfe der Sinnesorgane, das Denken und die Sprache. Das vegetative Nervensystem steuert automatisch, auch wenn wir schlafen oder sogar bewusstlos sind, lebenswichtige Funktionen des Körpers wie Herzschlag, Atmung, Verdauung sowie verschiedene Organe. Unter anderen diejenigen, die im Becken liegen, wie Sexualorgane, Blase und Enddarm.

Das vegetative Nervensystem gliedert sich in den Sympathikus und den Parasympathikus:

• Der Sympathikus ist der „Powernerv“. Er bereitet den Körper auf Kampf oder Flucht vor. Das Herz schlägt schneller, die Atmung wird beschleunigt, die Spannung der Muskeln vor allem im Nacken, den Schultern, Brust, Bauch und Oberschenkelvorderseiten wird erhöht, um kampfbereit zu werden. Dafür werden die Durchblutung der inneren Organe und ihr Stoffwechsel stark reduziert.
• Der Parasympathikus ist der Gegenspieler des Sympathikus. Er ist der „Regenerationsnerv“. Er sorgt in Ruhephasen dafür, dass die Organe wieder durchblutet werden, der Stoffwechsel wieder erhöht wird. Die Defizite, die während der hohen Sympathikusaktivität aufgebaut wurden, werden wieder ausgeglichen.

Als das System „erfunden“ wurde, wechselten sich kurze Phasen der maximalen Sympathikusaktivität – der Mensch steht plötzlich vor dem Säbelzahntiger – mit längeren Phasen der Parasympathikusaktivität bei der Erholung in der Höhle ab – wenn man den Säbelzahntiger denn überlebt hat.

In unserer modernen Welt gibt es keine Säbelzahntiger mehr. Dafür ist in der heutigen Leistungsgesellschaft oft beruflicher Dauerstress angesagt. Auch die Ansprüche im privaten Bereich sind gestiegen. Eigentlich dient die Freizeit der Erholung und der Aktivierung des Parasympathikus. Stattdessen ist auch die Freizeit heute oft so eng getaktet, dass heute vom „Freizeit-Stress“ gesprochen wird – eigentlich ein Widerspruch in sich.

Der Körper reagiert auf modernen Stress genauso wie in der Steinzeit auf die Bedrohung durch den Säbelzahntiger. Der Sympathikus wird aktiviert und bereitet den Körper auf Kampf oder Flucht vor.

Das unbewusste, vegetative Nervensystem befindet sich nicht nur für Minuten, sondern viele Stunden am Tag in diesem Zustand. Der Parasympathikus bekommt viel zu wenig Zeit, um den Körper wieder zu regenerieren. Die Sympathikusaktivität führt zu einer Anspannung, vor allem der Muskeln der Körpervorderseite: vom Hals über den Brustkorb und die Bauchmuskeln bis hin zu den Oberschenkelvorderseiten.

Die Muskeln des Beckenbodens werden dabei mit angespannt, auch wenn wir das nicht so wahrnehmen wie verspannte Nacken- und Bauchmuskeln. Durch die ständige Aktivität des Sympathikus kommt der Parasympathikus nicht ausreichend zum Zug. Die inneren Organe werden nicht gut durchblutet und der Stoffwechsel, der den Körper nach der „stressigen“ Anstrengung wieder regenerieren soll, bleibt reduziert. Das hat vielfältige negative Auswirkungen auf praktisch alle Organe, die über die Jahre schleichend zunehmen und oft gar nicht als Folge der mangelnden Parasympathikusaktivität erkannt werden.

Diese Dysbalance zwischen Sympathikus und Parasympathikus hat auf den Beckenboden mehrfache negative Auswirkungen und ist damit eine wesentliche Ursache für die Entstehung und das Verbleiben des CPPS. Die erhöhte und dauernde Sympathikusaktivität führt zur Anspannung der Muskeln des Beckenbodens. Die Folge sind Verspannung, Verkrampfung und Verkürzung der Muskeln und Ausbildung schmerzhafter Triggerpunkte.

Der verkrampfte Beckenboden verschlechtert die Durchblutung der Organe im Becken. Dies wird noch verstärkt, da der verkrampfte Beckenboden nicht mehr elastisch mit der Atmung mitschwingen kann. Die mangelnde Parasympathikusaktivität verschlechtert durch die zu kurzen Entspannungsphasen noch weiter die Durchblutung und Funktion der Beckenorgane.

Neben dem ohnehin schon meist stressbelastetem Umfeld, in dem wir leben, darf nicht vergessen werden, dass ein monate- oder jahrelang anhaltender Schmerz wie beim CPPS ein massiver Stressfaktor ist. Dieser Effekt wird noch durch die Unsicherheit verstärkt, verursacht durch die vielfachen durchgeführten Untersuchungen, die in der Regel alle keine Ursache für die „seltsamen“ quälenden Beschwerden erbracht haben.

Nach meiner Erfahrung spielt die beschriebene Dysbalance des vegetativen Nervensystems bei allen CPPS-Patienten eine wesentliche Rolle für die Auslösung und den Unterhalt der Beschwerden. Es ist deshalb für die erfolgreiche Behandlung des CPPS unerlässlich, Maßnahmen zur Dämpfung des Sympathikus und zur Aktivierung des Parasympathikus zu ergreifen.

Was sind die Ursachen für die Entstehung eines CPPS?

Vielfältige Ursachen kommen für die Entstehung eines CPPS in Frage. Meistens ist es eine Kombination mehrerer Ursachen, die letztlich ein CPPS entstehen lassen. Oft summieren sich die Ursachen über die Jahre, die Beschwerden sind eher leicht und gehen wieder vorüber. Meistens führt dann schließlich ein weiteres, mitunter scheinbar unbedeutendes Ereignis dazu, dass das „Fass überläuft“. Die Beschwerden nehmen stark zu und vergehen nicht mehr. Es kann aber auch ein einzelnes, schweres Ereignis unmittelbar ein CPPS auslösen.

Stress ist eine Ursache, die bei allen CPPS-Patienten eine starke Rolle spielt. Die meisten Patienten haben schon beobachtet, dass ihre Beschwerden in stressbelasteten Lebensphasen zunahmen und in stressarmen Phasen milder waren oder auch zeitweilig ganz verschwanden. Selbst wenn die äußere Stressbelastung als eher gering empfunden wird, sind der dauernde Schmerz und die häufig begleitenden Funktionseinschränkungen beim Geschlechtsverkehr, beim Urinieren und beim Stuhlgang ein ganz massiver Stressfaktor, dem sich die Patienten nicht entziehen können. Verstärkt wird der Stress noch, wenn die Beschwerden der Patienten und der behandelnden Ärzte „unerklärlich“ sind, wie es die Patienten so oft berichten.

Häufige weitere Ursachen im Zusammenhang mit der Entstehung eines CPPS:

• Bakterielle Entzündungen, z. B. Prostatitis, Blasenentzündung, Darmentzündung
• Überdehnung und Muskelrisse im Beckenboden unter der Geburt
• Operationen in der Beckenregion, z. B. bei Senkung, Leistenbrüchen, Kaiserschnitt
• Sportverletzungen mit Zerrung von Hüfte, Bauchmuskeln oder Beckenboden
• Frakturen von Becken oder Steißbein
• Übermäßiger Druck auf den Damm, z. B. bei Profiradfahrern
• Neurosen und Angststörungen
• Traumatische oder schmerzhafte Erfahrungen beim Sex
• Missbrauchsvorgeschichte

Jede dieser Ursachen ist eine weitere Erörterung Wert, jedoch würde dies den Rahmen dieses Artikels sprengen. Es bleibt festzuhalten, dass die Ursachen des CPPS ebenso vielfältig sind wie die Beschwerden des CPPS. Diese Unterschiede in der Entstehung des CPPS sind ebenso wie die Unterschiede in den Beschwerden bei der Behandlung zu berücksichtigen.

Wie kann man sicher sein, dass es sich um ein CPPS handelt?

Neben den oben geschilderten, trotz aller Varianten doch überwiegend recht typischen Beschwerden, ist der richtungsweisende Befund der rektale oder vaginale Tastbefund des Beckenbodens. Hier tastet man die Verhärtung und Verkürzung von Muskeln des Beckenbodens.

Beim Abtasten finden sich druckempfindliche Zonen im Beckenboden und fast immer auch schmerzhafte Triggerpunkte. Druck mit dem tastenden Finger auf einen aktiven Triggerpunkt löst typischerweise Schmerzausstrahlungen aus, wie die Patienten sie kennen, also z. B. in Schamlippen, Hoden, Penis, Oberschenkelinnenseiten. Umgekehrt schließt ein normal elastischer Beckenboden ohne schmerzhafte Zonen und ohne Triggerpunkte die Diagnose CPPS aus.

Ganz wichtig ist aber neben der Untersuchung des Beckenbodens die fachärztliche Untersuchung, vor allem durch Urologen und/oder Gynäkologen, um eine andere Ursache für die Schmerzen oder Funktionsstörungen im Becken auszuschließen. Es kann letztlich auch sein, dass eine schwerwiegende urologische oder gynäkologische Erkrankung von einem CPPS begleitet wird. Dann darf es nicht geschehen, dass diese schwerwiegende Erkrankung übersehen wird, weil vielleicht die Beschwerden des CPPS im Vordergrund stehen.

Muss man mit einem CPPS leben oder kann man es doch erfolgversprechend behandeln?

Das ist natürlich eine rhetorische Frage. Ich würde nicht über das CPPS schreiben, wenn ich keine erfolgversprechende Möglichkeit sehen würde, es zu behandeln.

Der erste Schritt ist eine ausführliche Anamnese:

• Wann haben die Beschwerden begonnen?
• Welche Beschwerden bestehen genau?
• Was lässt die Beschwerden zunehmen?
• Was verbessert sie?
• Welche Behandlungen wurden mit welchem Erfolg bzw. Misserfolg schon durchgeführt?

Der zweite Schritt ist die körperliche Untersuchung, einschließlich rektaler oder vaginaler Untersuchung und der Ausschluss schwerwiegender anderer Erkrankungen.

Das CPPS trägt das „chronisch“ schon im Namen. Chronische Schmerzen führen zu Veränderungen im Nervensystem und in der Schmerzwahrnehmung. Dies führt dazu, dass sie aufwändiger zu behandeln sind und dazu neigen, auch bei zunächst erfolgreicher Behandlung, wiederzukommen. Beim CPPS kommt noch dazu, dass sich die Muskelverkrampfungen bei längerer Beschwerdedauer fast immer auch auf Gesäß, Rücken, Oberschenkel und Bauch ausdehnen.

Für die Behandlung chronischer Schmerzen ist es inzwischen wissenschaftlich anerkannter Standard, dass nur eine multimodale Behandlung dauerhaft erfolgversprechend ist. Vor allem um Rezidive, das Wiederkehren der Beschwerden, möglichst zu verhindern. Multimodal bedeutet, dass sowohl die lokalen Schmerzen behandelt werden, als auch die veränderte Schmerzwahrnehmung, die Schmerzchronifizierung im Nervensystem.

Für das CPPS gibt es ein entsprechendes multimodulares Behandlungsprogramm. Es gibt Module, die die verkrampften Muskeln des Beckenbodens lösen. Andere Module zielen auf die begleitenden Muskelprobleme außen am Becken. Weitere Module dienen dazu, die Dysbalance des vegetativen Nervensystems mit dauernder und übermäßiger Aktivierung des Parasympathikus zu korrigieren.

Bei Bedarf gehört auch eine psychotherapeutische Einzelbehandlung dazu. Das Programm ist wirksam und erreicht bei den meisten Patienten innerhalb weniger Wochen eine rasche Besserung der Beschwerden. Damit auch langfristig die Wiederkehr der Beschwerden vermieden wird, braucht es aber wie bei allen multimodalen Behandlungsprogrammen, z. B. bei chronischen Rückenschmerzen einen größeren Behandlungsumfang, Zeit und Ausdauer.

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