Ursachen von Endometriose: Schlussfolgerungen aus Praxiserfahrung und Nachuntersuchung

Die Endometriose kann schwerwiegende Symptome verursachen, die für die Patientinnen häufig sehr belastend sind. Im folgenden Beitrag werden die Behandlungsergebnisse von 695 Patientinnen aus einem Zeitraum von 15 Jahren ausgewertet, die Rückschlüsse auf die Ursachen der Endometriose zulassen.

Die Endometriose ist eine häufige gynäkologische Erkrankung. 4–12% aller Frauen erkranken in der Zeit zwischen der Pubertät und den Wechseljahren, in Deutschland jedes Jahr etwa 40.000 [14]. Sie ist eine benigne Erkrankung (das Malignitätsrisiko liegt bei < 1%), verbreitet sich jedoch sehr oft wie eine maligne Erkrankung. Das Endometrium wächst dort, wo es nicht wachsen sollte. Meist ist der untere Bauch bzw. Beckenraum befallen, dabei sind häufig auch die Eierstöcke betroffen. Eine Ausbreitung auf die Scheidenwand und den Darm ist nicht selten.

Wie die normale verändert sich auch die ektope Gebärmutterschleimhaut im Verlauf des Menstruationszyklus und führt besonders während der Periode zu Beschwerden. Hauptsymptome sind

• krampfartige, zyklische Schmerzen, die vor der Menstruation beginnen,

• diffuse Schmerzen im Becken und/oder Schmierblutungen,

• unregelmäßige Blutungen, die nach der Menstruation nachlassen.

Häufige Symptome sind sekundäre Dysmenorrhö, Probleme mit Adhäsionen. Weitere mögliche Symptome sind davon abhängig, in welchen Organen sich das verlagerte Gebärmuttergewebe befindet. In der Vagina kann sie Dyspareunie verursachen, in den Eileitern und Eierstöcken zu Sterilität führen. Endometriose in der Blase kann sich durch blutigen Urin äußern. Im Dickdarm kann sie zyklische Darmblutungen, Probleme beim Stuhlgang und/oder Verstopfung verursachen.

Ätiologie

Es gibt einige Theorien zur Ätiologie. Die beiden wichtigsten sind [11]:

• Theorie von Zelldiversion und -dissemination (Transplantationstheorie). Danach werden Endometriumzellen durch die Eileiter, aber auch über das Blut und über die Lymphgefäße sowie bei Operationen verschleppt und siedeln sich an anderer Stelle an.

• Theorie der lokalen Zelldifferenzierung (Metaplasietheorie). Danach entstehen Endometrioseherde an Ort und Stelle aus embryonalen Bauchhöhlenzellen (Zölomepithel).

Die Ergebnisse einiger Studien legen nahe, dass Endometriose auch durch giftige Substanzen verursacht werden kann, v. a. Kaffee, Alkohol, Rauchen, Eisen, Xenoöstrogene, Phthalate (Weichmacher) und PCB [6,8–10, 21, 24, 25]. In einigen Studien wurde aufgezeigt, dass das Endometriosewachstum bei Immundefekten und/oder Entzündungen im Genitalbereich zunimmt. Geschlechtskrankheiten (STD) können möglicherweise einen Immundefekt verursachen und somit indirekt Endometriose fördern [10, 11, 13, 17].

Behandlungskonzept

In unserer gynäkologischen Praxis haben wir uns auf Endokrinologie, Infektiologie und Immunologie spezialisiert. Seit 1994 wurden 695 Patientinnen mit Endometriose behandelt.

Stadium I: n = 175 Patientinnen,
Stadium II: n = 410,
Stadium III: n = 65, Stadium IV: n = 45.

Alle Patientinnen mit Endometriose in den Stadien III und IV wurden mit dem sog. 3-Stufen-Behandlungskonzept nach Semm behandelt, einschließlich Schmerz-, Hormonbehandlung (einschließlich GnRHWärme Laparoskopie und/oder Laparotomie mit Biopsie und Histologie.)

Entzündungen wurden mit Antibiotika (gemäß Antibiogramm) sowie (im Anschluss) mit Darmsymbionten behandelt. Infektionen mit Chlamydia trachomatis wurden mit einer 7-tägigen Gabe von Doxycyclin (Periostat®) behandelt. Zervikale HPV-Infektionen wurden mit Vitamin D behandelt.

Bei einem Immundefekt führten wir eine individuelle Behandlung durch, meistens Infusionen mit hoch dosiertem Vitamin C, manchmal plus Folsäure, Vitamin-B-Komplex und Glutathion.

Ergebnisse der Nachuntersuchung

Nun haben wir die Nachuntersuchung von 50 Patientinnen im Stadium III und IV ausgewertet. Alle hatten mehrere Hormonbehandlungen erhalten. Außerdem führten wir bei allen Patientinnen eine gynäkologische, endokrinologische, immunologische sowie infektiologische Anamnese durch. Darüber hinaus erhielten sie regelmäßig eine äußerliche und eine gynäkologische Untersuchung, Ultraschall-, 3-D-Ultraschall- und Laboruntersuchungen. Bei allen Patientinnen wurde die Diagnose mittels Laparoskopie und in einigen Fällen auch mittels Laparotomie abgesichert.

Hormon-Laboruntersuchung

Die Hormon-Laboruntersuchungen der 50 Patientinnen wiesen meist eine typische Hormonkonstellation auf: chronisch gesenkte Werte von Progesteron, DHEA, Serotonin, höhere Werte von Cortisol, Homozystein, freiem Testosteron. Dies ist aus vielen Veröffentlichungen bekannt (z. B. von [3, 10, 11]).

Immunologische Laboruntersuchung

Die immunologische Laboruntersuchung zeigte, dass Endometriose nicht nur eine Erkrankung mit einem hormonalen Ungleichgewicht, sondern auch mit einem immunologischen Ungleichgewicht ist.
Bei 42% der Patientinnen (n = 21) bestanden eine oder mehrere der folgenden Immunstörungen: Atopien n = 9, Morbus Hashimoto n = 7, Fibromyalgie n = 6, allergisches Asthma bronchiale n = 5, chronisches Erschöpfungssyndrom (CFS) n = 4 sowie andere Immunstörungen n = 8. Ergebnis: Immunologische Laboruntersuchungen sind leider teuer und die Kostenwerden in Deutschland nur von einigen wenigen Krankenversicherungen übernommen. Die meisten Patientinnen mussten diese Untersuchungen selbst zahlen. Trotzdem zahlten 39 auch noch für regelmäßige Nachfolgeuntersuchungen. Daher verfügen wir über Nachfolgeuntersuchungen bei den meisten Patientinnen und können die Wirksamkeit unserer Immunstimulationstherapie nachweisen. 25 der 39 Patientinnen mitwachsender Endometriose im Stadium III oder IV wiesen signifikant niedrige NK-Zellen-, Helfer- Zellen- und Suppressor-Zellen-Werte auf. Bei 15 der 22 Patientinnen konnten mehrmals Laboruntersuchungen durchgeführt werden, die diese Tendenz dauerhaft bestätigten. 28 der 30 Patientinnen mit verminderten NK-, Helfer- und Suppressor- Zellen zeigten nach der Immuntherapie signifikant bessere Ergebnisse. So stellten wir exakt dieselben Effekte wie Siani und Kollegen [23] fest: Patientinnen mit Endometriose in einem höheren Stadium weisen normalerweise weniger NKZellen, eine verringerte NK-Zellen-Aktivität sowie mehr Antikörper (gegen Endometrium- und Eizellen) auf. Andere frühere Veröffentlichungen zeigten sehr wichtige immunologische Effekte bei Endometriose in einem höheren Stadium, z.B. erhöhte TH1-Immunantwort mit erhöhter Zytokinproduktion sowie erhöhte IL-1-, IL-1-β- und TNF-α-Werte [4, 7, 21, 25]. Bei der Nachuntersuchung zeigte sich, dass das Risiko eines Wiederauftretens bei einer Therapie mit entzündungshemmenden Mitteln sowie einer Immuntherapie signifikant geringer war: Bei 44 von 50 Patientinnen ist die Erkrankung bisher nicht wieder aufgetreten.

Mikrobiologie

Bei allen 50 Patientinnen führten wir regelmäßig mikrobiologische Untersuchungen mittels bakteriellem Abstrich des Gebärmutterhalses durch. Somit konnten wir Infektionen mit Streptococcus, Staphylococcus, Gardnerella vaginalis und Candida albicans feststellen oder ausschließen. Bei allen Patientinnen wurden außerdem eine oder mehrere Chlamydien-Untersuchungen sowie eine oder mehrere HPV-Untersuchungen (Abstrich des Gebärmutterhalses) durchgeführt, besonders auf die Humanen Papillomvirustypen 6, 11, 16, 18, 31 und 35. Darüber hinaus wurden auch Ureaplasma- und Mykoplasma-Untersuchungendurchgeführt (Harnröhrenabstrich).

Stadieneinteilung der Endometriose gemäß der WHO

Stadium I:

• Endometrioseherde im kleinen Becken < 5mm

• Endometrioseherde an der Portio < 5mm

• beide Eileiter frei durchgängig

Stadium II:

• Endometrioseherde im kleinen Becken > 5mm

• Endometrioseherde an der Portio > 5mm

• Endometrioseherde am Dach der Harnblase

• Verwachsungen der Eierstöcke oder der Eileiter mit hochgradiger Verengung der Eileiter

• Blutsee im Douglas-Raum

Stadium III:

• Adenomyosis uteri (Endometriose innerhalb der Muskelschicht der Gebärmutter)

• Endometriose am Tubenwinkel

• Schokoladenzysten der Eierstöcke

• Endometrioseknoten an den Ligamenta sacrouterinae (Teil des Halteapparats der Gebärmutter, zwischen Gebärmutter und Kreuzbein)

Stadium IV:

• Endometriose außerhalb der inneren oder äußeren Geschlechtsorgane: Herde im gesamten Bauchraum
  möglich, seltener auch außerhalb der Bauchhöhle (Lunge, Leber, Darm, Bauchnabel, Leistenkanal,
  Harnblase, Haut, Gehirn)

Ergebnis:

Wenn Endometriose zum wiederholten Mal auftrat, litten viele Patientinnen unter Gebärmutterhalsentzündungen, und zwar mit Streptococcus und/ oder Staphylococcus (n = 27), Gardnerella vaginalis (n = 12), Ureoplasmen (n = 9), Chlamydia trachomatis (n = 8), Mykoplasmen (n = 9), mit anderen bakteriellen Infektionen (n = 10), mit hohem HPV-Risiko (n = 11). Bei 31 Patientinnen wurden zumindest einmal erhöhte CRP-Werte festgestellt und 17 wiesen chronisch erhöhte CRP-Werte auf.

Fazit und Behandlungsempfehlungen

Endometriose kann durch Entzündungen gefördert werden:

Heute wissen wir sicher, dass Endometriose bei Entzündungen, die einen Immundefekt verursachen, wachsen kann: Hill und Kollegen [12] wiesen charakteristische Leukozyten-Subpopulationen in der Peritonealflüssigkeit von Frauen mit Endometriose nach. Dieser Defekt kann auch durch toxische Substanzen verursacht werden (z. B. Alkohol, Nikotin, Schwermetalle, Xenoöstrogene, Phthalate und PCB). Diese Substanzen können Entzündungen fördern und zum Wachstum der Endometriose beitragen [6–10, 12, 21, 24, 25]. Hill und Kollegen [12], Garzetti und Kollegen [7] sowie Braun und Kollegen [4] zeigten, dass es sich bei Endometriose um eine Immunerkrankung handelt: Bei Frauen mit Endometriose kommt es zu einigen zytotoxischen Effekten in den peritonealen Makrophagen.

Endometriose kann durch Chlamydia trachomatis gefördert werden

Chlamydia trachomatis ist als schleichende epidemische Erkrankung bekannt. Sie verursacht die am häufigsten gemeldeten Infektionen. In den USA, wo altersspezifische Daten erfasst werden, traten bei 49% der 15–19 Jahre alten Mädchen und bei 33% der 20–24 Jahre alten Frauen Chlamydien-Infektionen auf. Es ist bekannt, dass Chlamydien zu Beginn in verschiedenen Bereichen des Körpers auftreten können, d. h. auch in Bereichen, in denen sich Endometriose ausbreitet, z. B. Zervix, Urethra und Rektum.

Einige der Symptome von (symptomatischen) Chlamydien-Infektionen bei Frauen sind auch als Symptome von Endometriose bekannt: Schmerzen, stechendes und brennendes Gefühl beim Urinieren, ungewöhnlicher Scheidenausfluss, Schmerzen im Unterleib, krampfartige Schmerzen, Krämpfe während des Geschlechtsverkehrs, leichtes Fieber sowie Zwischenblutungen.

Einige Studien zeigten, dass Endometriose bei Chlamydien-Infektionen zu und bei Gabe von Antibiotika abnimmt. Endometriosesymptome können bei einer Chlamydien-Infektion stärker sein. Gefäße können einsprossen (besonders auf dem Fundus uteri, an der Basis des Kardinalbands sowie im Douglas-Raum), dies gilt auch für tief eindringende Läsionen (am Kardinalband, hinter dem Gebärmutterhals sowie zwischen Vagina und Rektum) sowie Plaque-Endometriose [11, 17, 21, 25]. In seltenen Fällen können Chlamydien-Infektionen im sowie umdas Rektum herum auftreten, was zu Entzündungen und einem klaren, klebrigen Ausfluss aus dem Rektum sowie, obwohl nicht immer, zu Schmerzen beim Stuhlgang führt. Bei ca. 40% der Frauen mit einer unbehandelten Chlamydien-Infektion kommt es zu Adnexitis (PID). Sie breitet sich von der ursprünglichen Infektionsstelle aus, normalerweise dem Gebärmutterhals, und bewegt sich im Reproduktionstrakt aufwärts zum Uterus und zu den Eileitern hin.

Behandlungsempfehlung:

Wir sind der Meinung, dass alle Patientinnen mit Endometriose, die an einer Chlamydien-Infektion leiden, behandelt werden müssen: In einigen Fällen bedarf es nur einer einzigen Dosis Antibiotika, wie beispielsweise Azithromycin (Zithromax®). In den meisten Fällen reicht eine 7-tägige Gabe von Antibiotika, wie beispielsweise Doxycycline (Periostat®) oder Erythromycin, aus, um die Erkrankung zu behandeln.

Endometriose kann durch Ureaplasma urealyticum gefördert werden

Ureaplasma urealyticum ist ein fakultativ pathogenes Bakterium. Da es über keine eigene Zellwand verfügt, kann es gegen einige Antibiotika resistent sein. Die Inkubationszeit beträgt 10–14 Tage. Bei Frauen und Männern kann es eine nicht gonorrhoische Urethritis sowie eine Zystitis, bei Männern eine Prostatitis sowie Orchitis verursachen. Es kann Sterilität verursachen oder fördern. Oft geht eine Infektion mit Ureaplasma urealyticum mit einer Infektion mit Chlamydia trachomatis einher. Diese kombinierte Infektion kann ebenfalls Sterilität verursachen. Sie fördert Symptome, die bei Endometriose bekannt sind: Schmerzen, stechendes und brennendes Gefühl beim Urinieren, ungewöhnlicher Scheidenausfluss, Schmerzen im Unterleib, krampfartige Schmerzen, Krämpfe während des Geschlechtsverkehrs, leichtes Fieber sowie Zwischenblutungen.

Behandlungsempfehlung:

Eine Urinuntersuchung reicht in den meisten Fällen nicht aus. Es ist erforderlich, einen Gebärmutterhals- und Harnröhrenabstrich vorzunehmen. Eine wirksame, mindestens 28 Tage andauernde Behandlung mit Antibiotika ist erforderlich, z. B. mit Doxycyclin.

Förderung der Endometriose durch HPV nicht nachgewiesen

Bis jetzt gibt es keine Studien, die zeigen, dass HPV (Humanes Papillomvirus) ein Kofaktor ist, der das Wachstum von Endometriose fördern kann. Wir wissen jedoch, dass HPV das Immunsystem schwächen und sich in der Vagina, der Urethra, um den Anus und das Rektum herum ausbreiten kann. Die HPV-Infektion ist eine Geschlechtskrankheit. Von dieser Virusgruppewerden mehr als 70 Typen, darunter die Humanen Papillomvirustypen 6, 11, 16, 18, 31 und 35, sexuell übertragen. Es ist ein deutlicher Zusammenhang der HPV Virustypen 16, 18, 31, 33 und 35 mit Gebärmutterhals- und Rektumkrebs vorhanden. Andere mögliche virale Ursachen sind der Herpes-simplex-Virus 2 sowie der Zytomegalievirus.

Behandlungsempfehlung:

Endometriose-Patientinnen mit HPV-Infektionen wurden von uns individuell sowie abhängig von der Lage der Infektion behandelt. Normalerweise behandeln wir den Gebärmutterhals mit einer Lösung aus Vitamin D, z. B. Vigantol, 10 Tropfen auf einen in Olivenöl getränkten Tampon, 3-mal wöchentlich 6 Wochen lang. Vitamin D hat sehr gute antiinflammatorische, antioxidative, immunmodulierende Effekte. Haben sich Warzen gebildet, behandeln wir diese normalerweise mit einer 0,5%igen Podofilex-Lösung sowie Podophyllum und Trichloressigsäure 80–90%. Andere Formen der von uns eingesetzten Behandlung sind – unter Lokalanästhesie – Kryotherapie (Vereisung mit flüssigem Stickstoff) sowie Elektrokauterisation.

Schlussfolgerung

Wir kommen zu dem Schluss, dass die Diagnose von Endometriose auch immunologische und infektiologische Untersuchungen umfassen sollte. Liegt eine Endometriose des Stadiums III oder IV vor,
scheint es von Vorteil zu sein, Untersuchungen auf bakterielle Infektionen durchzuführen, besonders auf Chlamydia trachomatis, Mykoplasmen, Ureoplasmen und das Humane Papillomvirus. Die Behandlung
von Genitalinfektionen kann als Prophylaxe für das Wiederauftreten von Endometriose angesehen werden. Auch eine Impfung gegen HPV kann möglicherweise als Prophylaxe für das Wiederauftreten von Endometriose angesehen werden.

In Zukunft muss eine größere Anzahl von infektiologischen und immunologischen Studien durchgeführt werden. Unsere Praxisstudie ist nicht repräsentativ. Daher empfehlen wir dem Leser des vorliegenden
Artikels, unsere Beobachtungen selbst zu überprüfen.

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