Selbstliebe über Wahrheitsliebe - die narzisstische Persönlichkeitsstörung und ihre Behandlung

Die narzisstische Persönlichkeitsstörung zeichnet sich aus durch mangelndes Selbstbewusstsein und Ablehnung der eigenen Person nach innen, wechselnd mit übertriebenem und sehr ausgeprägtem Selbstbewusstsein nach außen. Daher sind diese Personen immer auf der Suche nach Bewunderung und Anerkennung, wobei sie anderen Menschen wenig echte Aufmerksamkeit schenken.

Sie haben ein übertriebenes Gefühl von Wichtigkeit und hoffen eine Sonderstellung einzunehmen und zu verdienen. Sie zeigen ausbeutendes Verhalten und einen Mangel an Empathie. Es können wahnhafte Störungen mit Größenideen auftreten. Zudem zeigen Betroffene eine auffällige Empfindlichkeit gegenüber Kritik, die sie nicht selten global verstehen, was in ihnen Gefühle der Wut, Scham oder Demütigung hervorruft.

Was versteht man unter einer Persönlichkeitsstörung?

Der Begriff „Persönlichkeitsstörung“ selbst ist unscharf und umstritten. Es fehlt nicht nur eine einheitliche, empirisch abgesicherte Theorie, sondern auch eine fundierte Therapie zur effektiven Behandlung. Zudem gelten Klienten mit Persönlichkeitsstörungen als therapeutisch wenig zugänglich und als interaktionell schwierig.

Prof. Rainer Sachse, Psychologieprofessor an der Universität Bochum und Begründer der Klärungsorientierten Psychotherapie sowie des Modells der doppelten Handlungsregulation, spricht nicht mehr von Persönlichkeitsstörungen sondern von Beziehungs- und Interaktionsstörungen.
Damit kommt dem Behandler eine ebenso wichtige Rolle zu wie dem Klienten.

Außerdem nimmt er an, dass die Arten von Beziehungsgestaltung, die in extremer Form zu sogenannten Persönlichkeitsstörungen führen, in milderer Form universelle Umgangsformen sind.

Welches Verhalten zeigt sich bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen?

Patienten mit Persönlichkeitsstörungen thematisieren oder bearbeiten diese Beziehungs- und Interaktionsprobleme nicht, sie „leben“ diese Probleme in der Therapie und machen mit großer Attraktion den Therapeuten zum Mitspieler in den Re-Inszenierungen.

Die Personen haben im Laufe ihrer Sozialisation gelernt, bestimmte Ziele, Wünsche und Bedürfnisse nicht mehr zu verfolgen, da wichtige Bezugspersonen negativ auf die Äußerung der Wünsche reagiert haben.

In Verarbeitung dieser Negierungs- und Ablehnungserfahrungen entwickeln die Betroffenen pathogene Überzeugungen, z.B.

• „Ich bin es nicht wert.“
• „Es ist besser, seine Ziele nicht zu verwirklichen.“
• „Menschen sind unzuverlässig.“
• „Es gibt keine sichere Beziehung.“

Das Therapeuten-Patientenverhältnis ist von zentraler Bedeutung

Zu diesen problematischen Verhaltensmustern, die für den Patienten in seiner Entwicklung zu frühen Zeiten „lebensrettend“ waren in einem ungünstigen bis feindseligen Lern- und Sozialisationsumfeld, kommen weitere Erschwernisse: Aufgrund der ich-syntonen, d.h. in das Selbst integrierten Interaktions- und Beziehungsstörung kommen diese Patienten in der Regel wegen anderer - oft Achse I- Störungen - in die Behandlung. Die Narzisstische Persönlichkeitsstörung wird anfangs also oft vernachlässigt.

So zeigen sie bezüglich des problematischen Interaktionsverhaltens keine Änderungsmotivation, sondern eine Stabilisierungsmotivation: der Therapeut soll als Element in das bestehende System eingebaut werden. Er wird vom Patienten in der ihm gewohnten Weise funktionalisiert: er soll trösten, bestätigen, Verantwortung übernehmen etc.

Es kommt zu Blockierungsverhalten oder Widerständen, wenn der Therapeut das Interaktionsverhalten thematisiert, das den Therapeuten häufig mattsetzt, hilflos macht oder ärgerlich und frustriert reagieren lässt.

Der Therapeut kann so vom Partner im Therapieteam zum Teil des Problems werden, da er oft diese Funktionalisierung durch den Patienten erst erkennt, wenn das System bereits stabilisiert ist. Bei fehlender Strategie, mit diesem Testverhalten und dem „Benutztwerden“ umzugehen, verschlechtert sich die Therapeut-Patient-Beziehung zunehmend, so dass schließlich keine konstruktive Arbeit mehr möglich ist.

Das Modell der doppelten Handlungsregulation von Sachse wurde aus der kognitiven Theorie der Persönlichkeitsstörung von Beck und Freeman abgeleitet und ist mit dem Konzept der zielorientierten Gesprächspsychotherapie assoziiert (Beck & Freeman, 1999). Es dient dem Verständnis der Funktionsweise von Persönlichkeitsstörungen und zum Ableiten therapeutischer Strategien.

Die von Sachse entwickelte Klärungsorientierte Psychotherapie geht davon aus, dass Klienten mit Persönlichkeitsstörungen einem Gegenüber auf eine Weise begegnen, die ihre ‘interaktionellen Grundbedürfnisse’ erfüllen soll (Motivebene), während sie dies aber durch verschiedene Strategien verschleiern ('Modell der doppelten Handlungsregulation“).

Personen mit einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung weisen ein doppeltes Selbstkonzept auf:
Zum einem haben sie ein negatives Selbstschema, das Annahmen enthält wie:

• „Ich bin nicht o.k.“
• „Ich bin ein Versager.“
• „Ich kann Erwartungen nicht erfüllen.“

Gleichzeitig weisen sie auch ein positives Selbstschema auf, das Annahmen enthält wie:

• „Ich bin toll.“
• „Ich bin hoch leistungsfähig.“
• „Ich kann jede Herausforderung annehmen.“

Die beiden Schemata existieren parallel: Positive Erfahrungen „triggern“ das Sebstkonzept und erzeugen bei der Person einen positiven „state of mind“: Die Person aktiviert die positiven Annahmen, fühlt sich toll, ist annäherungsmotiviert, nimmt Herausforderungen an usw.
Kritik oder Misserfolge triggern jedoch das Selbstkonzept und erzeugen damit einen negativen „state of mind“: Die Person aktiviert die negativen Annahmen, fühlt sich depressiv, vermeidet Herausforderungen usw.

Wie wird eine narzisstische Persönlichkeitsstörung behandelt?

Die Therapie der Narzisstischen Persönlichkeitsstörung auf Grundlage des Modells der doppelten Handlungsregulation gliedert sich in vier Therapiephasen:

1. Beziehungsaufbau
2. Konfrontation: Herausarbeiten eines Arbeitsauftrags
3. Inhaltliche Arbeit
4. Transfer in den Alltag

1. Beziehungsaufbau

Komplementarität auf der Motivebene

Hier ist vor allem die Komplementarität auf der Motivebene von zentraler Bedeutung.
Klienten mit Persönlichkeitsstörungen haben sehr starke und stark frustrierte interaktionelle Motive. Daraus resultiert, dass sie in allen Interaktionen ein extrem starkes Bedürfnis danach haben, diese Bedürfnisse befriedigt zu bekommen; das gilt auch in der Therapie: Die Klienten haben im Therapiekontakt primär das Bedürfnis, dass der Therapeut die zentralen Motive befriedigt.

Erst wenn dies geschehen ist, treten andere Intentionen (z. B. Bearbeitung von Kosten, Arbeit an Veränderungen usw.) in den Vordergrund. Daher sollte der Therapeut sich zu Therapiebeginn in erster Linie komplementär zur Motivebene des Klienten verhalten.

Komplementäres Handeln zur Motivebene bedeutet, dass der Therapeut, soweit dies im Rahmen der therapeutischen Regeln möglich und vertretbar ist, die therapeutische Beziehung zum Klienten so gestaltet, dass die wesentlichen Beziehungsmotive des Klienten befriedigt werden.

Nicht-Komplementarität auf der Spielebene

Wenn möglich, sollte sich der Therapeut nicht komplementär zur Spielebene des Klienten verhalten, sich also nicht manipulieren und sich nicht in das System des Klienten verstricken lassen. Denn tut der Therapeut dies, dann bekräftigt er das dysfunktionale Interaktionsverhalten des Klienten damit noch.

Bei Klienten mit einer narzisstischer Persönlichkeitsstörung bedeutet nichtkomplementäres Handeln zur Spielebene, dass der Therapeut sich nicht vom Klienten einschüchtern lässt, sondern deutlich macht, dass er der Experte für psychologische Prozesse ist und dass der Therapeut dem Klienten zuvor Regeln der Therapie erläutern kann, die Regeln der Therapie aber nicht vom Klienten bestimmen lässt. Auch lässt sich der Therapeut nicht auf Machtkämpfe mit dem Klienten ein. Er wird nicht gezwungen, nicht überredet und es geht dem Therapeuten auch nicht darum zu „gewinnen“.

2. Konfrontation: Herausarbeiten eines Arbeitsauftrags

Erst wenn die Beziehung zwischen Klient und Therapeut von Vertrauen seitens des Klienten und echter, unbedingter Wertschätzung seitens des Therapeuten geprägt ist, und erst dann kann zum zweiten Punkt der Therapie übergegangen werden: Der Konfrontation und dem Herausarbeiten eines Arbeitsauftrages.

Persönlichkeitsstörungen sind meist ich-synton, d.h., die Klienten haben keine Vorstellung davon, dass sie ungünstige Schemata und ungünstiges Interaktionsverhalten aufweisen und dass dies hohe Kosten erzeugt. Damit haben die Klienten zu Therapiebeginn aber auch keinen Arbeitsauftrag im Hinblick auf Aspekte der Persönlichkeitsstörung.

3. Inhaltliche Arbeit

In der Phasen der inhaltlichen Arbeit gilt es, die biographische Entstehung der Schemata zu verstehen, Beziehungsmotive explizit zu machen und hervorzuheben, dass Strategien die Motive
nicht befriedigen. Auch interaktionelle Spiele müssen hinterfragt werden.

Auch die dysfunktionalen Schemata gilt es zu bearbeiten. Hat der Klient eine Änderungsmotivation aufgebaut und einen Arbeitsauftrag entwickelt, dann muss therapeutisch an den dysfunktionalen Schemata des Klienten gearbeitet werden. Hierfür kann man alle zur Verfügung stehenden kognitiven Techniken einsetzen. Bewährt hat sich vor allem das Ein-Personen-Rollenspiel.

4. Transfer in den Alltag

Beim Aufbau von Alternativverhalten müssen die Klienten ein neues, transparentes Interaktionsverhalten lernen: sie müssen lernen, wie sie ihre Beziehungsmotive durch angemessenes Verhalten erreichen können. Dieses Verhalten muss zusammen mit dem Therapeuten entwickelt und auch geübt werden, wofür sich auch die Techniken des Rollenspiels eignen.

Bei der biographischen Arbeit wird ein aktuelles Schema mit einer ganz gezielten Fragestellung bearbeitet. Der Klient soll dabei sein Schema verstehen und erkennen, warum er es entwickeln „musste“.

Fazit

Personen mit einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung haben ein Defizit, was den respektvollen, einfühlsamen und hilfsbereiten Umgang mit anderen Menschen anbelangt. Das ist zum einen das harte Los der Mit-Betroffenen - und schließlich ihr eigenes.

Schlussendlich gesehen ist die Psychotherapie für Personen mit einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung kein leichtes Unterfangen und bedarf nicht nur erfahrener und belastbarer Therapeuten sondern auch viel Mut und Zusammenarbeit seitens des Patienten.

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