Dr. med. Jörg Fuchs
Facharzt für Allgemeinchirurgie, Gefäßchirurg, Phlebologe
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- Krampfadern modern therapiert: Fakten & Risiken, auf die es ankommt
Die Therapie der chronischen venösen Insuffizienz, also von Krampfadern, kann heutzutage auf innovative, den Patienten wenig belastende Verfahren zurückgreifen.
Welche Methoden kommen zur Krampfaderbehandlung in Frage?
Seit der Einführung der endovenösen Techniken (Kleber, Laser, Radiowelle) gilt die klassische Varizen-Operation (Crossektomie und Stripping) nicht mehr als Standard. Viele gesetzliche Krankenversicherungen erkennen dies mittlerweile an und ermöglichen ihren Versicherten über sogenannte IGV-Verträge (Integrierte Versorgung) an diesen Innovationen teilzunehmen.
Internationale Leitlinien, beispielsweise in Großbritannien oder in den europäischen Richtlinien, nennen die chirurgische Sanierung von Krampfadern seit 2015 nur noch als Reservemaßnahme.
Warum wird die OP nur in Deutschland als gleichwertige Technik erwähnt?
Dass sehr viele gesetzliche Krankenkassen immer noch ausschließlich die Stripping-Operation bezahlen, liegt am Abrechnungssystem. Nicht die Qualität eines Eingriffes, sondern seine Nennung in einer Liste abrechnungsfähiger Leistungen ist für die Krankenkassen entscheidend. Und dies, obwohl der Gesetzgeber auch andere Möglichkeiten, wie beispielsweise die Integrierte Versorgung, eingeführt hat.
Von medizinischer Seite wurde bereits erwähnt, dass die operative Therapie nur noch in Deutschland Krankenkassenstandard ist. Die endovenösen Verfahren sind im deutsch-europäischen Ausland deshalb Behandlungsformen der ersten Wahl, weil sie dem Patienten bei einem wesentlich angenehmeren, risikoärmeren Ablauf dieselben Resultate bieten.
In Deutschland erfolgen viele Operationen erst gar nicht, da der Patient wegen eines Narkoserisiko keine Vollnarkose erhalten darf. Dann soll oder muss er Kompressionsstrümpfe tragen. Hierbei wird nicht berücksichtigt und dem Patienten auch nicht vermittelt, dass auch andere Lösungen möglich sind. Auch für Patienten mit einem Narkoserisiko oder für diejenigen, die keine Kompressionsstrümpfe anziehen können.
Welche Fakten werden immer wieder diskutiert?
Entscheidend sei die Rezidivfreiheit, also die Frage, wie die Ergebnisse nach typischerweise fünf Jahren aussehen. Gibt es da neue Krampfadern, die zu behandeln sind? Auch nach technisch korrekt durchgeführten Eingriffen tauchen unabhängig vom gewählten Verfahren Rezidive auf. In zahlreichen Veröffentlichungen wird darauf hingewiesen, dass die Wiederkehrrate nach Stripping-Operationen bei bis zu 60 % liegen.
Ist beim Operieren jeder Zweite betroffen, ist es bei den endovenösen Verfahren nur jeder Fünfte. Erneute Operationen bei Rezidiven bergen ebenfalls hohe Risiken und Komplikationsraten. Das einfache Mittel der ultraschallgestützten Schaumsklerosierung hingegen behandelt Rekanalisierungen bei endovenösen Verfahren.
Wie ist die Frage nach Komplikationen zu beantworten?
Die Verletzung von Nachbarstrukturen, wie Nerven, Lymphgefäßen oder Arterien, steht hier im Vordergrund. Solche Schäden können bei der Operation und den thermischen endovenösen Verfahren (Laser, Radiowelle) verfahrensbedingt auftreten. Beim Venenkleber ist dies nicht der Fall, denn sowohl der auslösende Faktor Hitze (120°C) als auch das Messer des Chirurgen fehlt.
Sind Risiken zu beachten?
Eine Vollnarkose stellt per se ein Risiko dar. Viele Patienten können aufgrund von allgemeinen oder beispielsweise Herz-Lungen-Erkrankungen gar nicht operiert werden. Außerdem stören Medikamente wie Marcumar oder Insulin.
Die endovenös-thermischen Verfahren benötigen eine TLA (Tumeszenz-Lokal-Anästhesie) wegen der Hitzeentwicklung. Sie ist im engeren Sinne gar nicht erlaubt, da sie ein Off-Label-Use ist. Gesetzliche Krankenkassen dürfen Eingriffe in TLA prinzipiell nicht erstatten, nur in engen Grenzen. Die Patienten müssen auf gesonderten Aufklärungsbögen gegen Unterschrift informiert werden. Da die Tumeszenz über eine Nadel eingespritzt wird, kommt es immer wieder zu Nervenverletzungen. Insbesondere wenn die Stammvene im Bereich der Wade/Achillessehne verschlossen werden soll.
Für den Venenkleber wird keine Narkose benötigt. Nur an der Einstichstelle erhält der Patient eine örtliche Betäubung.
Die Behandlungsergebnisse mit Venenkleber aus den letzten acht Jahren
Auf der diesjährigen Fachtagung der Phlebologen stellten fünf deutsche Venenkleber-Zentren ihre Ergebnisse aus den letzten acht Jahren vor. Die Verlaufsresultate der einzelnen Methoden werden üblicherweise nach fünf Jahren hinsichtlich der Qualität eines Verfahrens verglichen. Alle gängigen Verfahren – dazu gehören die Stripping-Operation, die Laser- oder Radiowellen-Methode, genauso wie der Venenkleber – kommen zu gleichwertigen Ergebnissen. Die Erfolgsquote liegt beim Venenkleber bei 95 bis 96 Prozent. Dies ist identisch mit den Ergebnissen der Alternativverfahren.
Der Venenkleber ist bei jedem Patienten einsetzbar, da Narkoserisiken oder ein Problem mit den Kompressionsstrümpfen irrelevant sind. Denn es werden weder Narkose noch Kompression benötigt. Bei bis zu 10 Prozent der Patienten sind vorübergehende Rötungen im Verlauf der verklebten Vene nach ungefähr 10 Tagen systemtypische Aspekte. Dies sind Begleitwirkungen, keine Komplikationen – sie sind nach wenigen Tagen wieder verschwunden.
Bei insgesamt fast 6.000 Eingriffen gab es ansonsten keine Nebenwirkungen, die dem Kleber zugeordnet werden konnten. Dieses System scheint die Alternative zur operativen Krampfaderbehandlung zu sein, oder ist es schon. Der Venenkleber ist in den deutschen Leitlinien zurecht als Alternative anerkannt worden. Kritische Stimmen versuchen immer wieder, dieses innovative Verfahren schlechtzureden.
Welche Fakten sind für den Venenkleber eindeutig festzuhalten?
Der Kleber ist weder giftig noch führt er zu Allergien. Sein antimikrobieller Effekt gegen Bakterien ist nachgewiesen. Es handelt sich nicht um ein Implantat, da er erwiesenermaßen nach 18 bis 24 Monaten aus dem Körper verschwunden ist. Operateure, die nicht auflösbare Fäden für die Varizen-Operation verwenden oder sogar Kunststoffmanschetten um die Vene platzieren, hinterlassen im Gewebe Implantate.
Der Kleber Cyanoacrylat wird hingegen hydrolytisch abgebaut. Im Jahr 1964 kam der Venenkleber in der Kinderchirurgie der Uni Heidelberg erstmals zum Einsatz. Seitdem wird er in fast jeder medizinischen Fachrichtung angewendet. Jahrzehntelanger Einsatz geht auch mit jahrzehntelangen Kontrollen einher, die wissenschaftlich dokumentiert sind.
Der Venenkleber stellt aktuell die einzige Therapieoption dar, die konsequent auf eine Narkose und in der Nachbehandlung auf Kompressionsstrümpfe verzichtet. Eine spezielle Nachsorge oder bestimmte Maßnahmen sind nicht erforderlich.
Mein Fazit nach über dreißig Jahren Krampfaderchirurgie: Moderne Krampfaderbehandlung braucht keine Narkose.
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