Kostenübernahme abgelehnt? System oder Zufall?

Früher ergab sich oft ein Schriftwechsel mit der Krankenkasse wegen einer Behandlung und der erfolgten Rechnungsstellung nach der Behandlung. Private Versicherungen und Zusatzversicherungen führen diesen Papierkrieg inzwischen zunehmend bereits vor der Behandlung.

Antworten der Versicherer verunsichern

Einige Kostenträger erwarten vom Patienten vertragsgemäß die Vorlage von so genannten Therapie- und Kostenplänen (früher auch ‘Heil- und Kostenplan’ genannt). Anschließend erfolgt die initiale Keiltreibung in das Arzt-Patientenverhältnis durch immer gleiche, teils sinnentleerte Floskeln und Textbausteine, die dem Versicherten in Form eines Briefes zuteil werden. Das Unverständnis über diese Dinge ist beim Patienten erwartungsgemäß groß. Der tiefere Sinn eröffnet sich dabei nicht.

So wird der (Zahn-) Arzt meist anschließend mit der Bearbeitung konfrontiert. Das wiederum ist aber nicht seine Aufgabe, ebenso wenig wie eine Rechtsberatung. Die später entstehenden Kostennoten für diese unnützen Vorgänge bleiben dann nicht selten am Patienten hängen.

Medizinische Notwendigkeit

Als Grund der Ablehnung ist immer häufiger zu lesen, dass der Grund der Behandlung nicht ersichtlich beziehungsweise Teile der Behandlung oder die gesamte Behandlung medizinisch nicht notwendig seien. Falls die private Krankenversicherung also die Kostenübernahme einer Behandlung ablehnt oder teilweise ablehnt, so stützt sie sich häufig auf ein (zahn-) medizinisches Gutachten eines beratenden (Zahn-) Arztes. In der Regel wurden im Vorfeld auch diagnostische Unterlagen (Befunde, Röntgenbilder, Modelle etc.) zusätzlich zu den Therapie- und Kostenplänen angefordert.

Besonders nützlich im Sinne der Aushöhlung des Vertrauensverhältnisses erscheinen dabei Formulierungen, wie: ‘Wir erstatten nur Leistungen, die medizinisch sinnvoll sind’, ‘die Laborkosten erscheinen uns angesichts der geplanten Versorgung zu hoch’, ‘die Leistungen xyz sind nicht berechnungsfähig’ oder ‘sprechen Sie mit Ihrem Arzt oder Zahnarzt, um eine Einigung zu erzielen’.

Einschlägige Rechtsprechungen des BGH werden dabei vollständig ignoriert (sinngemäß: ‘Die Beurteilung einer medizinischen Notwendigkeit liegt nicht beim Kostenträger’).

Getrennte Rechtsbeziehungen

Alle, Ärzte und vorrangig die Versicherungen, sollten endlich verstehen und auch offen kommunizieren, dass es sich bei dem vermeintlich dreiseitigen Verhältnis Arzt-Patienten-Versicherung faktisch um völlig getrennte Rechtsbeziehungen handelt. Nämlich Arzt-Patient und Patient-Versicherung.

Daher ergeben sich unterschiedliche Auffassungen. Beispielsweise stehen Versicherungsvertragsbedingungen den Gebührenordnungen gegenüber. Am Ende ergeben sich Differenzen, die zu einem ‘nicht erstattungsfähigen’ Anteil der Rechnung führen, der aber sehr wohl ‘berechnungsfähig’ sein kann und somit auch zu begleichen ist.

So klingt es im richtigen Leben

So kann die Aussage eines Vertreters einer privaten Krankenversicherung lauten: „Bezahlen Sie Rechnungen in keinem Fall, bevor wir sie nicht geprüft haben’. Die Versicherungen stellen sich gelegentlich, etwas übertrieben anmutend, als Anwalt der Versicherten dar, anstatt ehrlich auf die Vertragsbedingungen hinzuweisen.

Andererseits kann man sich sicher sein, das der Arzt oder Zahnarzt seine Hausaufgaben gemacht hat und daher die geltenden Gebührenordnungen intensiv gelesen hat.“

Ärzte und Abrechnungsstellen sind gut aufgestellt

Nicht selten erfolgt die Rechnungsstellung und -abwicklung über sogenannte Verrechnungsstellen. Diese Agenturen führen in jedem Fall eine Rechnungsprüfung durch, bei der insbesondere die Konformität der Gebührenordnungen sowie eine sachliche und rechnerische Richtigkeit erzeugt werden, sofern dies nicht schon gegeben war. Das schafft Sicherheit, aber nur auf Seiten des Rechnungsstellers.

Die Bemühungen der Versicherungen (Abwiegelung von Ansprüchen) zahlt der Patient, die Bemühungen des Arztes (PVS) zahlt der Arzt, den gegebenenfalls strittigen Restbetrag zahlt der Patient. Die Lastenverteilung erscheint etwas einseitig.

Fazit

In Fällen einer Ablehnung sollte der Versicherte von seinem Recht auf namentliche Nennung des Gutachters und auf Einsicht in das Gutachten geltend machen. Manchmal erweist sich ein simpler Einspruch als nützlich. Der Rechtsstreit bleibt als letzter Ausweg.

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